Transtorno Afetivo Bipolar

Dra. Liliana, meu nome é J. , tenho 41 anos, separada com dois filhos pré adolescentes. Atualmente estou afastada do meu cargo na policia civil por fazer tratamento de esquizofrenia e depressão.   Ambas as doenças controladas por medicamentos, mas percebi que não consigo me encontrar mesmo assim.
Faço planos, tenho ideias, e de repente tudo aquilo que imaginei, idealizei desaparece, como um sopro. fico sem chão. Faz tempo que percebi que tudo que começo não termino, e isso me entristece muito. Nem as amizades consigo manter, e já faz um bom tempo que me afastei das que tinha.  No incio, parece legal, me envolvo, depois tudo parece chato, sem sal, fico perdida e acabo perdendo contato com as pessoas. 
Este ano, já inicie vários projetos, e num estálo desisto? perco a vontade. em uma de minhas internações conheci uma paciente que disse que sentia isso, e tratava com lítio, mas que parava com o tratamento sempre que subia o peso na balança. Disse que o medicamento a engordava muito, aumentava o seu apetite. 
Dra. Liliana, pode ser o mesmo problema que o dela? 
Estou preocupada, pois desde os 33 anos que apresentei problemas psiquiatricos, e agora mais esse. O pior que sinto que está aumentando as crises. Tento me controlar, evito amizades. E agora, quando sinto vontade de alguma coisa, me seguro, até que logo ela passa. Fico muito triste com isso tudo, mas não consigo mesmo me encontrar. Não quero mais tomar medicamentos, será que há possibilidade de controle se me manter assim evitando o que sei que não vai perdurar (amizades, projetos, sonhos, etc.). Dra. tem momentos que me sinto tão só, que penso em sumir, desaparecer, que não vou conseguir criar  meus filhos. Fora a necessidade de me restringir das pessoas, fico muito irritada, agressiva, comigo mesma. Sinto raiva de sentir tudo isso, e mais raiva ainda de não chegar a lugar nenhum. Oriente-me o que fazer. obrigada, J.

Minha resposta ao email:

Olá J.,

Sinto muito por seu caso. Muito chato tudo isso, não?
Eu não posso dar consultas pela internet mas tentarei te passar minha opinião.
A primeira coisa que você precisa é ter um bom psiquiatra de confiança que faça o diagnóstico correto do que você tem.
As doenças podem ser muito parecidas e serem mal diagnosticas. E o tratamento pode variar de uma para outra.
Então, o primeiro passo é procurar ou conversar bem com o psiquiatra e ver esse diagnóstico.
O segundo passo é fazer terapia.
Toda pessoa que tem doença crônica de qualquer tipo necessita de uma ajuda externa para lidar com os problemas comportamentais do dia a dia e da própria doença. Tem sintomas que os remédios ajudam, mas tem outros que apenas com técnicas de terapia e resolvendo conflitos internos psicológicos é que melhoramos. Então, o segundo passo é ter um bom terapeuta para te acompanhar e dar esse suporte.
Pelo que você escreveu, você não está segura nem convencida de seu diagnóstico ou tratamento. E eu acho que para o tratamento dar certo é preciso ter certeza disso e você merece um bom diagnóstico e acompanhamento.
Um último conselho que recomendo é sempre procurar um médico clínico para fazer um check up geral, principalmente do perfil de hormônios porque as doenças psiquiátricas pioram com alterações hormonais e podem ser causa e consequência desses. E como você está piorando, vale a pena avaliar.
Espero ter ajudado em algo visto que estou tão restrita.
Boa sorte e tudo de bom,
Liliana

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Todo paciente portador de transtornos de ordem psiquiátrica estão mais dispostos a desenvolver outras patologias tanto por predisposição como por efeitos da própria terapêutica.

Já foi bem evidenciada a relação de Síndrome Metabólica com com algumas drogas psiquiátricas e também de Diabetes Melitus.

Outra ocorrência observada são as alterações hormonais.

Lembrando que qualquer modificação do equilíbrio interno do organismo reflete na neuroquímica cerebral, é aconselhado se fazer check ups regulares para pesquisar outras alterações orgânicas que podem piorar o quadro psiquiátrico e até mesmo ser a própria causa dele.

Um hipotireoidismo não diagnosticado pode se passar por uma Depressão, por exemplo. Uma insuficiência de cortisol pode levar a crises psicóticas. Alterações de humor podem ser apenas reflexos de alterações hormonais em glândulas insuficientes ou hiperfuncionantes.

Existe sim um preconceito muito grande a respeito dos sintomas psiquiátricos. E muitas vezes se esquecem que eles são gerados por alterações físicas orgânicas do corpo a nível não só cerebral.

Por isso, é necessário e imperativo um check up próprio e completo para se descartar toda e qualquer alteração orgânica não cerebral como origem dos sintomas psiquiátricos.

Procure um clínico geral de confiança para essa pesquisa e um especialista se necessário.

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A primeira coisa afetada quando não estamos equilibrados é o sono.

Antes mesmo de termos algum outro sintoma, nosso padrão de sono muda. Seja com sonhos diferentes, pesadelos, insônia, dormindo demais. Quando não estamos bem, o sono se modifica.

E o inverso é verdadeiro: para ficarmos bem, temos que dormir bem.

Cada pessoa tem uma necessidade diferente de horas de sono. Uns precisam de mais horas e outros de menos. Porém, cada um precisa dormir suas horas necessárias e no horário certo, com regularidade.

A tolerância para aguentar abusos de falta de sono ou de sono de má qualidade também varia de pessoa para pessoa. 

É fundamental ter um ambiente propício para o sono. Com conforto, tranquilidade, paz, silêncio e sem estímulos externos para de fato repousarmos.

Nosso período de sono deve ser respeitado tanto quanto nosso período acordado. E não visto como uma perda de tempo. Pois é ele que vai nos dar boas condições de enfrentarmos os estímulos da vigília.

Aqui, como o equilíbrio, ter um bom sono também é uma opção consciente e muitas vezes envolve abrir mão de outras coisas.

Como uma dieta alimentar, temos que manter uma regularidade de sono bom, com horários, com qualidade de sono e deixar os excessos para ocasiões especiais.

Devemos também observar nosso padrão de sono para perceber qualquer alteração nele indicando um problema em outra área, visto ser ele o primeiro indicativo de desequilíbrio.

Aprendendo a conhecer nosso sono, respeitá-lo e tratar qualquer alteração em nossa vida assim que ela se apresente como alteração de padrão de sono nos manterá muito mais facilmente em equilíbrio.

• A Busca do Equilíbrio - Parte 1
• A Busca do Equilíbrio - Parte 2 - O Sono

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Todos nós oscilamos em humor, em disposição, em alegrias, tristezas, vontades, sonhos, apetites, forças. Todas as pessoas sem exceção nunca são exatamente iguais o tempo todo porque estar vivo é exatamente um processo dinâmico de constante adaptação ao meio ambiente e ao próprio meio interno de nosso corpo e mente e a todos os estímulos que nos chegam e que são criados dentro de nós.

Uma vez com um novo estímulo, nós reagimos e nos adaptamos a nova realidade do nosso ser somada a esse estímulo. Isso se chama homeostase.

Cada pessoa tem maior ou menor facilidade de se manter em equilíbrio, ou seja, em estado de saúde, que é o bem estar físico, psíquico e social de cada um.

O equilíbrio pode ser atingido? Sim, com certeza. Porém, ele é tão efêmero quanto um sopro e vai durar até o próximo estímulo chegar e precisar ser compensado. Ou seja, o equilíbrio é dinâmico como nossa vida. Não é algo que se é atingido como um fim, e sim, um meio. O equilíbrio é uma forma de se viver.

É a melhor forma que cada um vai descobrir de se manter saudável.

Assim, a busca pelo equilíbrio deveria estar entre as grandes prioridades da vida de alguém que preza sua própria vida. é um processo de aprendizado. De tentativa e erro. De experimentar o que serve ou não para cada um, descartando o que nos faz mal e incorporando como hábito o que nos mantém equilibrado e saudável.

Estar equilibrado significa ter as melhores condições para absorver as mudanças do meio e as mudanças internas afetando minimamente nossa saúde como um todo.

Optar pelo equilíbrio é uma escolha consciente e trabalhosa para qualquer pessoa. Para alguns ficar equilibrado dá mais trabalho que para outros, mas todos podem se beneficiar dessa escolha.

• A Busca do Equilíbrio - Parte 1
• A Busca do Equilíbrio - Parte 2 - O Sono

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O Lugar

São Francisco Xavier, SP é uma pequena cidade aos pés da Serra da Mantiqueira com 4 mil habitantes.É calma, tranquila, silenciosa, bonita, bucólica. Um sonho de lugar.

Meu sítio fica ao lado da cidade. Dá para ir a pé numa caminhada. Localizado em cima de um morro, tem uma das vistas mais bonitas do local. Dispõe de todas as conveniências modernas: internet WI FI, TV por satélite, quartos confortáveis, aparelhos de ginásticas, lareiras, etc.. JIpe 4×4 para passeios pela região.

A Liliana

Médica com longa experiência e várias especializações. Neurocirurgiã, neurologista, homeopata, psicoterapeuta e fisiologista do exercício. Escreve em blogs e faz aconselhamento online.

A Proposta

Percebendo uma falta de opção para pessoas que necessitam de atenção e um local para descanso, recuperação, refúgio, enfim, um local para pessoas carentes de cuidados e carinhos serem acolhidas, minha proposta é receber essas pessoas em minha casa para passar períodos determinados incluindo-os em minha rotina. Essa proposta visa aqueles que não dispõe de alguém que os receba em períodos de doenças ou solidão oferecendo um ambiente amigável e acolhedor.

Não é uma clínica. Não é uma pousada. Não é um B&B. É minha casa.

O hóspede entrará na rotina da casa, terá uma companhia que é médica e psicoterapeuta. E com certeza se beneficiará disso visando o bem-estar.

O Custo

A diária é de 400 reais.

O Contato

Interessados podem entrar em contato pelos comentários desse blog ou pelo email liliana (arroba) liliana.com.br.

Oferecemos também motorista para traslado. Serviço terceirizado cobrado a parte.

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Dezembro está aí e a programação para o final de ano já está feita.

Na semana anterior ao Natal iremos para Monte Verde, MG de jipe, por uma estrada de terra para comprar queijos e outras gostosuras para nossa ceia aqui em casa.

A ceia de Natal será baseada em queijos e vinhos e outras guloseimas.

O reveillon será comemorado no restaurante Nanda e Will .Gastronômico numa festa exclusiva para poucas pessoas.

Diária: 400 reais. Reserve já. (liliana arroba liliana.com.br)

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Recado Para os Psiquiatras:

Recebemos pacientes para hospedagem por períodos curtos.

Não somos clínica psiquiátrica. Nosso objetivo é fornecer um ambiente acolhedor, um lar de família para o paciente descansar e se recuperar.

Sabemos que muitos pacientes não dispõe de amigos ou familiares dispostos a tomar conta deles em determinados períodos de suas doenças e aí entram nossos serviços.

Estamos num sítio no interior de São Paulo.

Apenas um hóspede por vez e apenas por indicação de médico psiquiatra responsável que continua acompanhando o caso durante a hospedagem.

Contatos nos comentários desse blog.

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Não há dúvidas que o principal do tratamento é direcionado pelo psiquiatra e envolve medicação específica para estabilização do humor e tratamento da psicose. Porém, o TAB é uma patologia que atinge toda a economia da vida do paciente. Desde seu metabolismo até suas relações com o meio em que vive.

Então, o tratatamento ideal é o que chamamos de multidisciplinar, ou seja, envolve profissionais de diversas áreas e diversas especialidades.

Sempre partindo do psiquiatra, claro.

Um profissional que é fundamental para acompanhar o indivíduo bipolar é o psicoterapeuta. Este vai trabalhar a parte psicológica para minimizar as crises e as oscilações de humor que tiverem origem em fatores externos, sociais e circunstanciais, aumentando a tolerância e criando mecanismos de defesa e ajudando a adaptação do paciente à condição de bipolar.

Outro profissional indispensável é o médico clínico ou endocrinologista que vai acompanhar as condições físicas e complicações inerentes ao TAB, tais como ganho de peso, doenças cardio-vasculares, endocrinológicas, metabólicas, etc..

Havendo necessidade, deve-se procurar outros especialistas tais como cardiologistas, pneumologistas, neurologistas, de acordo com as complicações que aparecerem. E quem indicará esses profissionais será o psiquiatra ou o médico clínico.

Pelo fato do ganho de peso ser muito comum, a procura por nutrólogos e nutricionistas é frequente também.

Assim como por educadores físicos e personal trainers. Atividade física faz parte do tratamento do TAB.

Pouco se fala na ajuda legal de um advogado. Eu recomendo que se inteire de seus direitos e situação nas leis de nosso país.

Às vezes, dependendo da situação, é necessário o envolvimento de assistente social e grupos de apoio tanto para o paciente como para os familiares e amigos.

A idéia desse artigo é que o Transtorno Afetivo Bipolar é uma doença crônica, que envolve todos os setores de vida da pessoa e seus circundantes e o tratamento vai além de tomar remédios para o resto da vida. É necessário uma mudança de vida, uma nova forma de encarar a vida para se alcançar uma excelente qualidade de vida, que é possível alcançar sim.

O período inicial entre o diagnóstico e a estabilização com a medicação certa e o esquema de vida adequado pode variar e até demorar um pouco. Mas, passando essa fase de ajustes, é possível ter uma vida plena, muito satisfatória e de ótima qualidade.

Vale a pena o esforço do começo para colher uma boa vida depois.

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Estudos mostram que os pacientes com graves transtornos psiquiátricos como Transtorno Afetivo Bipolar, Esquizofrenia e Depressão têm uma expectativa de vida de 25 anos a menos que a população sem essas patologias.

Além do risco de suicídio, importante causa de morte, o fator mais marcante são as Doenças Cardio-Vasculares que acompanham essas doenças. A causa dessa comorbidade não é conhecida embora medicações favoreçam ainda mais o aparecimento de complicações cardio-vasculares, diabetes melitus e síndrome metabólica.

Também é observado que há menos cuidados a esses pacientes pois a atenção muitas vezes é apenas voltada para o transtorno psiquiátrico, se esquecendo do quadro clínico geral.

Tais pacientes psiquiátricos não só devem ter um acompanhamento clínico constante como serem vigiados e testados regularmente a procura dessas complicações cardio-vasculares, endocrinológicas e metabólicas pois estão mais propensos a elas que a população sem transtornos graves psiquiátricos.

Para mais informações leia este texto.

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O filme Michael Clayton indicado a vários Oscars e que recebeu um Oscar pela atuação de Tilda Swinton apresenta um personagem que nas palavras do personagem principal é “maníaco-depressivo” e tem um desequilíbrio químico cerebral.

O personagem Arthur é interpretado magistralmente por Tom Wilkinson no filme também estrelado por George Clooney.

O início do filme mostra um monólogo de Arthur em plena psicose maníaca. Muito interessante.

No decorrer do filme, percebemos que ele mistura elementos reais com ações inadequadas pela falta de medicação.

Uma visão muito interessante de uma crise maníaca-depressiva.

Vale a pena ver para aprender.

Outra coisa interessante é que o filme mostra o “paciente” como um homem extremamente bem sucedido, o melhor advogado do escritório e o mais valioso justamente pelas características especiais de Arthur.

E em nenhum momento se menciona o nome da patologia.

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Este é um texto publicado primeiramente no Blog Chá de Hortelã.

Como os pacientes em tratamento do Transtorno Afetivo Bipolar geralmente apresentam ganho de peso e depois têm que lidar com emagrecimento e o controle de alimentação e peso para o resto de suas vidas, achei próprio reporduzir o post abaixo.

“emagreci muito e como já tenho 45 anos fiquei com algumas zonas do corpo em que há peles.
Preciso de um creme ou vários para a barriga, pernas e peito. Será que encontrarei algum eficaz?”

Recebi este comentário há pouco sobre um post que fala de cuidados da pele.

Hoje a tecnologia de cremes e tratamentos estéticos está muito desenvolvida. E a cirurgia plástica também, para remoção do excesso de pele que sobra após dietas radicais.

Porém, eu gostaria de escrever aqui sobre o processo de perder peso para que não sobre pele que tenha que ser removida cirurgicamente depois. Ou que esta sobra seja minimizada ao máximo.

Qual o segredo?

Paciência.

Exatamente.

Nosso corpo é um organismo fabuloso que tem uma capacidade absurda de adaptação. Incluo aí nossa pele e nossos músculos.

O que temos que fazer é dar o tempo necessário para que nosso corpo consiga se adaptar às mudanças que estamos imprimindo a ele.

Se emagrecemos muito rápido, a pele não vai ter tempo de se adaptar ao novo contorno do corpo. E vai sobrar. A musculatura que sustenta a pele e os órgãos não vai conseguir se recompor na velocidade em que a capa de gordura vai sumindo. Ou seja, o recheio de gordura desaparece mas a cobertura não encolhe na velocidade rápida o bastante e vai continuar grande e sobrará dobras.

Assim, o recheio deve ir diminuindo devagar para dar tempo do entorno ir diminuindo na mesma velocidade. O continente ir acompanhando o conteúdo.

Quando somos jovens, nossa pele e músculos, o corpo em geral tem uma capacidade de adaptação muito mais rápida. E essa adaptação vai se lentificando conforme envelhecemos, até uma hora que não conseguimos mais nos adaptar.

Também há casos que ultrapassamos a capacidade de adaptação de nosso corpo, como por exemplo quando esticamos demais nossa pele e rompemos a estrutura que a suporta e ela não consegue se refazer mesmo dando o tempo necessário para isso. Daí sim, entra a cirurgia plástica para remoção de sobras.

Resumindo então, se o indivíduo está obeso e quer perder peso. Deve perder o excesso devagar e ao mesmo tempo usar de mecanismos como a musculação e cremes próprios para ir tonificando sua estrutura para que sua pele mantenha o tonus correto e acompanhe a perda de peso. Muitas vezes, usa-se do artifício de perder uma quantidade X de peso. Estacionar num patamar por algum tempo, meses se necessário, para o corpo se adaptar, e só então perder mais peso. E ir assim por diante.

O processo de emagrecimento deve ser encarado como um objetivo a longo prazo e permanente.

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“Uma hora estou bem. Faço tudo que tenho que fazer. Estou distraído, trabalhando. De repente, do nada, acho que a vida é chata. Não tem graça nenhuma. Me dá uma preguiça danada. Fico pensando que eu não vou durar muito. Que eu vou morrer logo. Que eu vou morrer moço. Daqui a pouco. Que nada vale a pena. Que tudo é inútil. A sensação que eu vou morrer logo é tão forte que dá vontade de deitar e morrer de uma vez para tudo acabar. Mas eu sei que é a depressão falando. Essa depressão é um saco. Eu sei que é tudo da minha cabeça e é tudo invenção e não é real. Eu sei que já estou tomando meus remédios e eu tenho que esperar ela passar. Mas é um saco mesmo. Eu tenho que fingir que eu não estou pensando que eu estou morrendo.”

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Esquizofrenia

Os aspectos essenciais da Esquizofrenia são um misto de sinais e sintomas característicos (tanto positivos quanto negativos) que estiveram presentes por um período de tempo significativo durante 1 mês (ou por um tempo menor, se tratados com sucesso), com alguns sinais do transtorno persistindo por pelo menos 6 meses (Critérios A e C).

Esses sinais e sintomas estão associados com acentuada disfunção social ou ocupacional (Critério B). A perturbação não é melhor explicada por um Transtorno Esquizoafetivo ou Transtorno do Humor Com Características Psicóticas (negrito meu) nem se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral (Critérios D e E).

Em indivíduos com um diagnóstico prévio de Transtorno Autista (ou outro Transtorno Invasivo do Desenvolvimento), o diagnóstico adicional de Esquizofrenia aplica-se apenas se delírios ou alucinações proeminentes estão presentes por pelo menos 1 mês (Critério F).

Os sintomas característicos de Esquizofrenia envolvem uma faixa de disfunções cognitivas e emocionais que acometem a percepção, o pensamento inferencial, a linguagem e a comunicação, o monitoramento comportamental, o afeto, a fluência e produtividade do pensamento e do discurso, a capacidade hedônica, a volição, o impulso e a atenção. Nenhum sintoma isolado é patognomônico de Esquizofrenia; o diagnóstico envolve o reconhecimento de uma constelação de sinais e sintomas associados com prejuízo no funcionamento ocupacional ou social.

Os sintomas característicos (Critério A) podem ser conceitualizados como enquadrando-se em duas amplas categorias — positivos e negativos. Os sintomas positivos parecem refletir um excesso ou distorção de funções normais, enquanto os sintomas negativos parecem refletir uma diminuição ou perda de funções normais. Os sintomas positivos (Critérios A1-A4) incluem distorções ou exageros do pensamento inferencial (delírios), da percepção (alucinações), da linguagem e comunicação (discurso desorganizado) e do monitoramento comportamental (comportamento amplamente desorganizado ou catatônico).

Esses sintomas positivos podem compreender duas dimensões distintas, que, por sua vez, podem estar relacionadas a diferentes mecanismos neurais e correlações clínicas subjacentes: a “dimensão psicótica” inclui delírios e alucinações, enquanto a “dimensão da desorganização” inclui o discurso e comportamento desorganizados.

Os sintomas negativos (Critério A5) incluem restrições na amplitude e intensidade da expressão emocional (embotamento do afeto), na fluência e produtividade do pensamento (alogia) e na iniciação de comportamentos dirigidos a um objetivo (avolição).

Os delírios (Critério A1) são crenças errôneas, habitualmente envolvendo a interpretação falsa de percepções ou experiências. Seu conteúdo pode incluir uma variedade de temas (por ex., persecutórios, referenciais, somáticos, religiosos, ou grandiosos). Os delírios persecutórios são os mais comuns; neles a pessoa acredita estar sendo atormentada, seguida, enganada, espionada ou ridicularizada.

Os delírios de referência também são comuns; neles a pessoa crê que certos gestos, comentários, passagens de livros, um delírio e uma idéia vigorosamente mantida às vezes é difícil, e depende do grau de convicção com o qual a crença é mantida, apesar de evidências nitidamente contrárias.

Embora os delírios bizarros sejam considerados especialmente característicos da Esquizofrenia, pode ser difícil avaliar o grau de “bizarria”, especialmente entre diferentes culturas. Os delírios são considerados bizarros se são claramente implausíveis e incompreensíveis e não derivam de experiências comuns da vida. Um exemplo de delírio bizarro é a crença de uma pessoa de que um estranho retirou seus órgãos internos e os substituiu pelos de outra, sem deixar quaisquer cicatrizes ou ferimentos. Um exemplo de delírio não-bizarro é a falsa crença de estar sob vigilância policial.

Os delírios que expressam uma perda de controle sobre a mente ou o corpo (isto é, aqueles incluídos na lista de “sintomas de primeira ordem” de Schneider) geralmente são considerados bizarros; eles incluem a crença da pessoa de que seus pensamentos foram retirados por alguma força externa (”extração de pensamentos”), que pensamentos estranhos foram colocados em sua mente (”inserção de pensamentos”) ou que seu corpo ou ações estão sendo manipulados por alguma força externa (”delírios de controle”). Se os delírios são considerados bizarros, este sintoma isolado já basta para satisfazer o Critério A para Esquizofrenia.

As alucinações (Critério A2) podem ocorrer em qualquer modalidade sensorial (por ex., auditivas, visuais, olfativas, gustativas e táteis), mas as alucinações auditivas são, de longe, as mais comuns e características da Esquizofrenia, sendo geralmente experimentadas como vozes conhecidas ou estranhas, que são percebidas como distintas dos pensamentos da própria pessoa. O conteúdo pode ser bastante variável, embora as vozes pejorativas ou ameaçadoras sejam especialmente comuns.

Certos tipos de alucinações auditivas (duas ou mais vozes conversando entre si ou comentando os pensamentos ou o comportamento da pessoa) têm sido considerados particularmente característicos da Esquizofrenia e foram incluídos na lista de sintomas de primeira ordem de Schneider. Se esses tipos de alucinações estão presentes, então basta apenas este sintoma isolado para satisfazer o critério A.

As alucinações devem ocorrer no contexto de um sensório claro; aquelas que ocorrem enquanto o indivíduo adormece (hipnagógicas) ou desperta (hipnopômpicas) são consideradas parte da faixa de experiências normais. Experiências isoladas de ouvir o próprio nome sendo chamado ou experiências que não possuem a qualidade de uma percepção externa (por ex., zumbidos na própria cabeça) também não são consideradas alucinações características da Esquizofrenia. As alucinações podem ser também um componente normal de uma experiência religiosa, em certos contextos culturais.

A desorganização do pensamento (”transtorno do pensamento formal”, “afrouxamento de associações”) é defendida por alguns autores (Bleuler, em particular) como o aspecto mais importante da Esquizofrenia. Em vista da dificuldade inerente ao desenvolvimento de uma definição objetiva de “transtorno do pensamento”, e uma vez que em um contexto clínico as inferências sobre o pensamento estão baseadas primariamente no discurso do indivíduo, o conceito de discurso desorganizado (Critério A3) foi salientado na definição de Esquizofrenia usada neste manual.

O discurso dos indivíduos com Esquizofrenia pode ser desorganizado de variadas maneiras. A pessoa pode “sair dos trilhos”, saltando de um assunto para outro (”descarrilamento” ou “associações frouxas”); as respostas podem estar obliquamente relacionadas ou não ter relação alguma com as perguntas (”tangencialidade”); raramente, o discurso pode estar desorganizado de forma tão severa, que é praticamente incompreensível e se assemelha à afasia receptiva em sua desorganização lingüística (”incoerência”, “salada de palavras”).

Uma vez que um discurso ligeiramente desorganizado é comum e inespecífico, o sintoma deve ser suficientemente severo para prejudicar substancialmente a comunicação efetiva. Um pensamento ou discurso desorganizado em um nível menos severo pode ocorrer durante o pródromo e períodos residuais da Esquizofrenia (ver Critério C).

Um comportamento amplamente desorganizado (Critério A4) pode manifestar-se de variadas maneiras, indo desde o comportamento tolo e pueril até a agitação imprevisível. Podem ser notados problemas em qualquer forma de comportamento dirigido a um objetivo, acarretando dificuldades no desempenho de atividades da vida diária, tais como organizar as refeições ou manter a higiene.

A pessoa pode parecer mostrar-se acentuadamente desleixada, vestir-se de modo incomum (por ex., usar casacos sobrepostos, cachecóis e luvas em um dia quente), pode exibir um comportamento sexual nitidamente inadequado (por ex., masturbar-se em público) ou uma agitação imprevisível e sem um desencadeante (por ex., gritar ou praguejar). O profissional deve ter o cuidado de não aplicar este critério de um modo demasiadamente amplo.

O comportamento muito desorganizado deve ser diferenciado de um comportamento meramente desprovido de objetivos e do comportamento organizado motivado por crenças delirantes. Similarmente, alguns casos de comportamento inquieto, irado ou agitado não devem ser considerados evidência de Esquizofrenia, especialmente se a motivação for compreensível.

Os comportamentos motores catatônicos (Critério A4) incluem uma diminuição acentuada na reatividade ao ambiente, às vezes alcançando um grau extremo de completa falta de consciência (estupor catatônico), manutenção de uma postura rígida e resistência aos esforços de mobilização (rigidez catatônica), resistência ativa a instruções ou tentativas de mobilização (negativismo catatônico), adoção de posturas inadequadas ou bizarras (postura catatônica), ou excessiva atividade motora sem propósito e não estimulada (excitação catatônica).

Embora a catatonia tenha sido historicamente associada à Esquizofrenia, o clínico não deve esquecer que os sintomas catatônicos são inespecíficos e podem ocorrer em outros transtornos mentais (ver Transtornos do Humor com Características Catatônicas), em condições médicas gerais (ver Transtorno Catatônico Devido a uma Condição Médica Geral) e Transtornos do Movimento Induzidos por Medicamentos (ver Parkinsonismo Induzido por Neurolépticos).

Os sintomas negativos da Esquizofrenia (Critério A5) respondem por um grau substancial da morbidade associada ao transtorno. Três sintomas negativos — afeto embotado, alogia e avolição — estão incluídos na definição da Esquizofrenia; outros sintomas negativos (por ex., anedonia) são relacionados a seguir na seção “Características e Transtornos Associados”. O embotamento afetivo é especialmente comum e se caracteriza pelo fato de o rosto da pessoa mostrar-se imóvel e irresponsivo, com pouco contato visual e linguagem corporal reduzida.

Embora uma pessoa com afeto embotado possa ocasionalmente sorrir e demonstrar algum calor humano, sua faixa de expressão emocional está claramente diminuída na maior parte do tempo. Pode ser útil observar a interação do indivíduo com outros, para determinar se o embotamento afetivo é suficientemente persistente para satisfazer o critério. A alogia (pobreza do discurso) é manifestada por respostas breves, lacônicas e vazias.

O indivíduo com alogia parece ter uma diminuição dos pensamentos, refletida em uma redução da fluência e produtividade do discurso. A alogia deve ser diferenciada da recusa a falar, um discernimento clínico que pode exigir uma observação prolongada em uma variedade de situações. A avolição caracteriza-se por incapacidade de iniciar e persistir em atividades dirigidas a um objetivo. A pessoa pode ficar sentada por longos períodos de tempo e demonstrar pouco interesse em participar de atividades profissionais ou sociais.

Embora freqüentemente presentes na Esquizofrenia, os sintomas negativos são difíceis de avaliar porque ocorrem em uma linha contínua com a normalidade, são inespecíficos e podem decorrer de uma variedade de outros fatores (por ex., em conseqüência de sintomas positivos, efeitos colaterais de medicamentos, Transtorno do Humor, subestimulação ambiental ou desmoralização). O isolamento social ou a pobreza do discurso podem ter uma compreensão melhor do que como sintomas negativos, se ocorrerem como conseqüência de um sintoma positivo (por ex., um delírio paranóide ou uma alucinação proeminente). Por exemplo, o comportamento de um indivíduo que apresenta a crença delirante de estar em perigo se deixar seu quarto ou falar com qualquer pessoa pode imitar a alogia ou avolição.

Os medicamentos neurolépticos freqüentemente produzem efeitos colaterais extrapiramidais que se assemelham muito ao embotamento afetivo ou à avolição. A distinção entre os verdadeiros sintomas negativos e os efeitos colaterais de medicamentos depende de um discernimento clínico envolvendo a gravidade dos sintomas negativos, a natureza e tipo de medicamento neuroléptico, os efeitos de um ajuste da dosagem e os efeitos de medicamentos anticolinérgicos.

A difícil distinção entre sintomas negativos e sintomas depressivos pode ser assessorada pela presença de outros sintomas concomitantes e pelo fato de que os indivíduos com sintomas depressivos tipicamente experimentam um efeito doloroso intenso, enquanto aqueles com Esquizofrenia têm uma diminuição ou ausência total de afeto. Finalmente, a subestimulação ambiental crônica ou a desmoralização podem resultar no aprendizado da apatia e avolição.

Ao estabelecer a presença de sintomas negativos, talvez o melhor teste seja sua persistência por um período considerável de tempo, apesar dos esforços dirigidos para a resolução de cada uma das causas potenciais antes descritas. Foi sugerido que os sintomas negativos persistentes sejam chamados de sintomas “deficitários”.

O Critério A para Esquizofrenia exige que pelo menos dois dos cinco itens estejam presentes concomitantemente por grande parte de pelo menos 1 mês. Entretanto, se os delírios são bizarros ou se as alucinações envolvem “vozes comentando” ou “vozes conversando”, então basta a presença de apenas um item. A presença desta constelação relativamente severa de sinais e sintomas é chamada de “fase ativa”.

Nas situações em que os sintomas da fase ativa apresentam remissão dentro de 1 mês em resposta ao tratamento, o Critério A ainda pode ser considerado como satisfeito, caso o clínico considere que os sintomas teriam persistido por 1 mês na ausência de um tratamento efetivo.

Em crianças, a determinação dos sintomas característicos precisa considerar devidamente a presença de outros transtornos ou dificuldades do desenvolvimento. Por exemplo, o discurso desorganizado em uma criança com um Transtorno da Comunicação não deve contar para um diagnóstico de Esquizofrenia, a menos que o grau de desorganização seja significativamente maior do que o esperado com base apenas no Transtorno da Comunicação.
A Esquizofrenia envolve disfunção em uma ou mais áreas importantes do funcionamento (por ex., relações interpessoais, trabalho, educação ou higiene) (Critério B).

Tipicamente, o funcionamento está claramente abaixo daquele que havia sido atingido antes do aparecimento dos sintomas. Se a perturbação começa na infância ou adolescência, entretanto, pode haver um fracasso em conquistar o que seria esperado do indivíduo, ao invés de uma deterioração no funcionamento. A comparação entre o indivíduo e seus irmãos não-afetados pode ser útil para esta determinação. O progresso educacional freqüentemente está perturbado, podendo o indivíduo ser incapaz de terminar a escolarização. Muitos indivíduos são incapazes de manter um trabalho por períodos prolongados de tempo e estão empregados em um nível inferior ao de seus pais (”mudança descendente”).

A maioria (60-70%) dos indivíduos com Esquizofrenia não se casa, e a maior parte mantém contatos sociais relativamente limitados. A disfunção persiste por um período substancial durante o curso do transtorno e não parece ser o resultado direto de qualquer aspecto isolado. Por exemplo, se uma mulher pede demissão de seu emprego em razão de um delírio bem delimitado de que seu chefe está tentando matá-la, isto, apenas, não é evidência suficiente para este critério, a menos que haja um padrão mais abrangente de dificuldades (geralmente em múltiplos domínios do funcionamento).
Alguns sinais da perturbação devem persistir por um período contínuo de pelo menos 6 meses (Critério C).

Durante este período, deve haver pelo menos 1 mês de sintomas (ou menos de 1 mês, se os sintomas são tratados com sucesso) que satisfazem o Critério A para Esquizofrenia (fase ativa). Sintomas prodrômicos freqüentemente estão presentes antes da fase ativa, e os sintomas residuais podem segui-la. Alguns sintomas prodrômicos e residuais são formas relativamente leves ou subliminares dos sintomas positivos especificados no Critério A.

Os indivíduos podem expressar uma variedade de crenças incomuns ou estranhas que não possuem proporções delirantes (por ex., idéias de referência ou pensamento mágico); eles podem ter experiências perceptuais incomuns (por ex., sentir a presença de uma pessoa ou força invisível na ausência de alucinações constituídas); seu discurso pode ser geralmente compreensível, porém digressivo, vago ou demasiadamente abstrato ou concreto; seu comportamento pode ser peculiar, mas não amplamente desorganizado (por ex., resmungar para si mesmo, colecionar objetos estranhos e visivelmente sem valor). Além desses sintomas positivos, os sintomas negativos são particularmente comuns nas fases prodrômica e residual e podem em geral ser bastante severos.

Os indivíduos que eram socialmente ativos podem tornar-se retraídos, perder o interesse em atividades com as quais anteriormente sentiam prazer, tornar-se menos falantes e curiosos, e passar a maior parte de seu tempo na cama. Esses sintomas negativos com freqüência são o primeiro sinal, para a família, de que algo está errado; os membros da família podem, por fim, relatar a sensação de que o indivíduo estava “indo embora aos pouquinhos”.

Subtipos e Especificadores de Curso
O diagnóstico de um determinado subtipo está baseado no quadro clínico que ocasionou a avaliação ou admissão mais recente para cuidados clínicos, podendo, portanto, mudar com o tempo. Textos e critérios específicos são oferecidos para cada um dos seguintes subtipos:

F20.0x - 295.30 Tipo Paranóide
F20.1x - 295.10 Tipo Desorganizado
F20.2x - 295.20 Tipo Catatônico
F20.3x - 295.90 Tipo Indiferenciado
F20.5x - 295.60 Tipo Residual

Os seguintes especificadores podem ser usados para indicar o curso característico dos sintomas da Esquizofrenia ao longo do tempo. Esses especificadores podem ser aplicados apenas depois de decorrido pelo menos 1 ano desde o aparecimento inicial dos sintomas da fase ativa. Durante este período inicial de 1 ano, não podem ser dados especificadores de curso.

Episódico Com Sintomas Residuais Entre Episódios.
Este especificador aplica-se quando o curso é caracterizado por episódios nos quais o Critério A para Esquizofrenia é satisfeito e existem sintomas residuais clinicamente significativos entre os episódios. Com Sintomas Negativos Proeminentes pode ser acrescido se sintomas negativos proeminentes estão presentes durante estes períodos residuais.

Episódio Sem Sintomas Residuais Entre Episódios.
Este especificador aplica-se quando o curso é caracterizado por episódios nos quais o Critério A para Esquizofrenia é atendido e não existem sintomas residuais clinicamente significativos entre os episódios.
Contínuo.

Este especificador aplica-se quando os sintomas característicos do Critério A estão presentes durante todo o curso (ou em sua maior parte). Com Sintomas Negativos Proeminentes pode ser acrescido se sintomas negativos proeminentes também estão presentes.

Episódio Único em Remissão Parcial.
Este especificador aplica-se quando houve um único episódio no qual o Critério A para Esquizofrenia foi satisfeito e alguns sintomas residuais clinicamente significativos permanecem. Com Sintomas Negativos Proeminentes pode ser acrescido se esses sintomas residuais incluem sintomas negativos proeminentes.
Episódio Único em Remissão Completa.
Este especificador aplica-se quando houve um episódio único no qual o Critério A para Esquizofrenia foi satisfeito e não resta qualquer sintoma residual clinicamente significativo.

Outro Padrão ou Padrão Inespecífico.
Este especificador é usado se um outro padrão ou padrão inespecífico de curso está presente.
Procedimentos de Registro
O código diagnóstico para Esquizofrenia é selecionado com base no subtipo apropriado:

F20.0x - 295.30 para Tipo Paranóide .
F20.1x - 295.10 para Tipo Desorganizado
F20.2x - 295.20 para Tipo Catatônico
F20.3x - 295.90 para Tipo Indiferenciado
F20.5x - 295.60 para Tipo Residual

Não existem códigos no quinto dígito para os especificadores de curso. No registro do nome do transtorno, os especificadores de curso são anotados após o subtipo apropriado (por ex., 295.30 Esquizofrenia, Tipo Paranóide, Episódico, Com Sintomas Residuais Entre Episódios, Com Sintomas Negativos Proeminentes).

Características e Transtornos Associados
Aspectos descritivos e transtornos mentais associados. O indivíduo com Esquizofrenia pode apresentar um afeto inadequado (por ex., sorriso, riso ou expressão facial tola na ausência de um estímulo adequado), que é um dos aspectos definidores do Tipo Desorganizado. A anedonia é comum e se manifesta por uma perda de interesse ou prazer.

O humor disfórico pode assumir a forma de depressão, ansiedade ou raiva. Pode haver perturbações no padrão de sono (por ex., dormir durante o dia e permanecer ativo ou inquieto à noite). O indivíduo pode demonstrar falta de interesse por alimentar-se ou recusar alimentos como conseqüência de crenças delirantes.

Com freqüência, existem anormalidades da atividade psicomotora (por ex., andar a esmo, balançar-se ou imobilidade apática). Dificuldades de concentração freqüentemente são evidentes e podem refletir problemas para focalizar a atenção ou distractibilidade devido à preocupação com estímulos internos. Embora as funções intelectuais básicas sejam classicamente consideradas intactas na Esquizofrenia, alguns indicadores de disfunção cognitiva freqüentemente estão presentes. O indivíduo pode estar confuso e desorientado ou ter prejuízo de memória durante um período de exacerbação dos sintomas ativos, ou na presença de sintomas negativos muito severos.

A falta de insight é comum e pode ser um dos melhores indicadores de mau prognóstico, talvez por predispor o indivíduo à falta de aderência ao tratamento. Despersonalização, desrealização e preocupações somáticas podem ocorrer e ocasionalmente alcançam proporções delirantes. Anormalidades motoras (por ex., trejeitos faciais, posturas, maneirismos estranhos, comportamento ritualístico ou estereotipado) às vezes estão presentes. A expectativa de vida para indivíduos com Esquizofrenia é menor que para a população em geral, por uma variedade de razões. O suicídio é um importante fator, uma vez que aproximadamente 10% dos indivíduos com Esquizofrenia o cometem.

Os fatores de risco de suicídio incluem ser do sexo masculino, ter menos de 30 anos, ter sintomas depressivos, estar desempregado e alta hospitalar recente. Existem evidências conflitantes quanto a se a freqüência de atos de violência é maior do que na população em geral. A comorbidade com Transtornos Relacionados a Substâncias (incluindo Dependência de Nicotina) é comum. Um Transtorno Esquizotípico ou Transtorno da Personalidade Paranóide podem ocasionalmente preceder o início da Esquizofrenia. Não está claro se esses Transtornos da Personalidade são simplesmente prodrômicos à Esquizofrenia ou se constituem um transtorno anterior distinto.

Achados laboratoriais associados
Não foram identificados achados laboratoriais diagnósticos de Esquizofrenia. Entretanto, uma variedade de achados laboratoriais anormais foi encontrada em grupos de indivíduos com Esquizofrenia, em comparação com os sujeitos-controle. Anormalidades estruturais do cérebro têm sido demonstradas consistentemente em indivíduos com Esquizofrenia como um grupo; as anormalidades estruturais mais comuns incluem aumento do sistema ventricular e sulcos proeminentes no córtex.

Diversas outras anormalidades também foram notadas com o uso de técnicas de imagens estruturais (por ex., tamanho temporal e hipocampal diminuído, aumento no tamanho dos gânglios basais, diminuição do tamanho do cérebro). Técnicas de imagens funcionais indicam que alguns indivíduos podem ter fluxo sangüíneo cerebral ou utilização de glicose anormais em regiões cerebrais específicas (por ex., córtex pré-frontal). Avaliações neuropsicológicas podem mostrar uma ampla faixa de disfunções (por ex., dificuldade para mudar o conjunto de respostas, focalizar a atenção, formular conceitos abstratos).

Achados neurofisiológicos incluem uma lentificação nos tempos de reação, anormalidades no acompanhamento visual ou prejuízos nas comportas sensoriais. Achados laboratoriais anormais podem também ser notados como uma complicação da Esquizofrenia ou de seu tratamento. Alguns indivíduos com Esquizofrenia bebem quantidades excessivas de líquidos (”intoxicação hídrica”) e desenvolvem anormalidades na densidade específica da urina ou desequilíbrios eletrolíticos. Uma elevação da creatinina fosfoquinase (CPK) pode resultar da Síndrome Neuroléptica Maligna.

Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas
Os indivíduos com Esquizofrenia às vezes são fisicamente desajeitados e podem exibir “sinais neurológicos leves”, tais como confusão entre esquerda/direita, fraca coordenação ou espelhamento. Algumas anormalidades físicas menores (por ex., palato altamente arqueado, olhos muito juntos ou demasiadamente separados ou malformações sutis das orelhas) podem ser mais comuns em indivíduos com Esquizofrenia.

O achado físico associado mais comum talvez seja o de anormalidades motoras. A maioria destas tende a estar relacionada a efeitos colaterais do tratamento com medicamentos antipsicóticos. As anormalidades motoras secundárias ao tratamento com neurolépticos incluem Discinesia Tardia Induzida por Neurolépticos, Parkinsonismo Induzido por Neurolépticos, Acatisia Aguda Induzida por Neurolépticos, Distonia Aguda Induzida por Neurolépticos e Síndrome Neuroléptica Maligna ). Anormalidades motoras espontâneas semelhantes àquelas induzidas por neurolépticos (por ex., fungar, estalar a língua, grunhidos) foram descritas na era pré-neurolépticos e ainda são observadas, embora seja difícil distingui-las dos efeitos dos neurolépticos.

Outros achados físicos podem estar relacionados aos transtornos freqüentemente associados. Uma vez que a Dependência de Nicotina é muito comum na Esquizofrenia, por exemplo, esses indivíduos estão mais propensos a desenvolver uma patologia relacionada ao cigarro (por ex., enfisema e outros problemas pulmonares e cardíacos)

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero
Os médicos que avaliam os sintomas de Esquizofrenia em situações sócio-econômicas ou culturais diferentes das suas próprias devem levar em conta as diferenças culturais. Idéias que parecem delirantes em uma cultura (por ex., magia e bruxaria) podem ser comumente aceitas em outra.

Em algumas culturas, as alucinações visuais ou auditivas de conteúdo religioso podem ser um componente normal da experiência religiosa (por ex., ver a Virgem Maria ou ouvir a voz de Deus). Além disso, a avaliação do discurso desorganizado pode ser dificultada pela variação lingüística dos estilos narrativos entre as culturas, que afeta a forma lógica da apresentação verbal.

A avaliação do afeto requer sensibilidade para as diferenças nos estilos de expressão emocional, contato visual e linguagem corporal, que variam entre as culturas. Se a avaliação é realizada em uma língua diferente da língua materna do indivíduo, deve haver o cuidado de garantir que a alogia não está relacionada a barreiras lingüísticas. Uma vez que podemos esperar variações no significado cultural de atividades espontâneas dirigidas a um objetivo, de acordo com diferentes contextos, as perturbações na volição também devem ser avaliadas com cuidado. Existem algumas evidências de uma possível tendência dos clínicos a superdiagnosticar Esquizofrenia (ao invés de Transtorno Bipolar) em alguns grupos étnicos. Diferenças culturais foram notadas na apresentação, curso e resultado da Esquizofrenia.

O comportamento catatônico é relativamente incomum, conforme relatos, entre indivíduos com Esquizofrenia nos Estados Unidos, mas é mais comum em países não-ocidentais. Os indivíduos com Esquizofrenia nas nações em desenvolvimento tendem a um curso mais agudo e a um melhor resultado do que os indivíduos de nações industrializadas.

O início da Esquizofrenia tipicamente ocorre entre o final da adolescência e meados da década dos 30, sendo raro o início antes da adolescência (embora haja relatos de casos com início aos 5 ou 6 anos). Os aspectos essenciais da condição são os mesmos em crianças, mas pode ser particularmente difícil fazer o diagnóstico neste grupo etário. Em crianças, os delírios e alucinações podem ser menos elaborados do que aqueles observados em adultos, e as alucinações visuais podem ser mais comuns.

Um discurso desorganizado é observado em diversos transtornos com início na infância (por ex., Transtornos da Comunicação, Transtornos Invasivos do Desenvolvimento), assim como o comportamento desorganizado (por ex., Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Transtorno de Movimento Estereotipado). Esses sintomas não devem ser atribuídos à Esquizofrenia sem a devida consideração desses transtornos mais comuns da infância.

A Esquizofrenia também pode começar mais tarde (por ex., após os 45 anos). Os casos de aparecimento tardio tendem a ser similares à Esquizofrenia de início mais precoce, exceto por uma proporção maior de mulheres, uma melhor história ocupacional e maior freqüência de casamentos. A apresentação clínica tende mais a incluir delírios e alucinações paranóides, sendo menos propensa a incluir sintomas desorganizados e negativos. O curso geralmente é crônico, embora os indivíduos freqüentemente respondam bastante bem aos medicamentos antipsicóticos em doses menores.

Entre aqueles com idade mais avançada no início do transtorno (isto é, com mais de 60 anos), déficits sensoriais (por ex., perda auditiva) aparentemente ocorrem com maior freqüência do que na população adulta em geral. Seu papel específico na patogênese permanece desconhecido.

Existem diferenças de gênero na apresentação e curso da Esquizofrenia. As mulheres estão mais propensas a ter um aparecimento tardio da condição, mais sintomas proeminentes de humor e um melhor prognóstico. Embora há muito se afirme que homens e mulheres são afetados em proporções basicamente iguais, estas estimativas relativas à distribuição entre os sexos são confundidas por questões de determinação e definição. Estudos baseados em hospitais sugerem uma incidência superior de Esquizofrenia em homens, ao passo que estudos baseados na comunidade têm sugerido, em sua maior parte, uma distribuição igual entre os sexos.

Definições mais amplas de Esquizofrenia com relação à fronteira com os Transtornos do Humor cederão uma taxa de mulheres-para-homens maior do que o conceito relativamente restrito de Esquizofrenia usado neste manual.

Prevalência
A prevalência relatada da Esquizofrenia é variável, uma vez que diferentes estudos têm usado diferentes métodos de determinação (por ex., área rural versus urbana, comunidade versus clínicas ou hospitais) e diferentes definições de Esquizofrenia (estreitas versus amplas, baseadas em critérios versus clínicas). As estimativas da prevalência têm variado de 0,2 a 2,0% entre muitos estudos importantes.

As taxas de prevalência são similares em todo o mundo, mas bolsões de alta prevalência são relatados em algumas áreas específicas. Levando-se em conta todas essas fontes de informações, a prevalência da Esquizofrenia durante a vida geralmente é estimada entre 0,5 e 1%. Uma vez que a Esquizofrenia tende a ser crônica, as taxas de incidência são consideravelmente mais baixas do que as taxas de prevalência, sendo estimadas em aproximadamente 1 por 10.000 por ano.

Curso
A idade média de início do primeiro episódio psicótico de Esquizofrenia situa-se na primeira metade da casa dos 20 anos para homens e final da casa dos 20 para as mulheres. O início pode ser abrupto ou insidioso, mas a maioria dos indivíduos apresenta algum tipo de fase prodrômica, manifestada pelo desenvolvimento lento e gradual de uma variedade de sinais e sintomas (por ex., retraimento social, perda do interesse pela escola ou trabalho, deterioração da higiene e cuidados pessoais, comportamento incomum e ataques de raiva). Os membros da família podem encontrar dificuldades para interpretar este comportamento, presumindo que a pessoa está “passando por uma fase”.

Por fim, entretanto, o aparecimento de alguns sintomas da fase ativa marca a perturbação como Esquizofrenia. A idade de início pode ter importância tanto fisiopatológica quanto prognóstica. Os indivíduos com início precoce são, mais freqüentemente, do sexo masculino, e têm um ajustamento pré-mórbido mais fraco, aquisição educacional inferior, mais evidências de anormalidades estruturais do cérebro, sinais e sintomas negativos mais proeminentes, mais evidências de prejuízo cognitivo, avaliado com testes neuropsicológicos, e um pior resultado. Inversamente, os indivíduos com um início mais tardio freqüentemente são do sexo feminino, têm menos evidências de anormalidades estruturais do cérebro ou prejuízo cognitivo e apresentam um melhor resultado.

A maioria dos estudos sobre curso e resultado da Esquizofrenia sugere que o curso pode ser variável, com alguns indivíduos exibindo exacerbações e remissões, enquanto outros permanecem cronicamente enfermos. A variabilidade na definição e na determinação impossibilita uma previsão acurada do resultado da Esquizofrenia a longo prazo. A remissão completa (isto é, um retorno ao pleno funcionamento pré-mórbido) provavelmente não é comum neste transtorno.

Daqueles que continuam enfermos, alguns parecem ter um curso razoavelmente estável, enquanto outros apresentam uma piora progressiva associada com severa incapacitação. Logo no início da doença, os sintomas negativos podem ser proeminentes, aparecendo primariamente como aspectos prodrômicos. Subseqüentemente, aparecem os sintomas positivos. Uma vez que esses sintomas positivos são particularmente suscetíveis ao tratamento, eles tipicamente diminuem, mas em muitos indivíduos os sintomas negativos persistem entre os episódios de sintomas positivos. Existem alguns indícios de que os sintomas negativos podem tornar-se progressivamente mais proeminentes em alguns indivíduos durante o curso da doença. Numerosos estudos indicam um grupo de fatores associados com melhor prognóstico.

Estes incluem bom ajustamento pré-mórbido, início agudo, idade mais tardia de aparecimento, eventos precipitadores, perturbação do humor associada, breve duração dos sintomas da fase ativa, bom funcionamento entre os episódios, mínimos sintomas residuais, ausência de anormalidades na estrutura cerebral, funcionamento neurológico normal, uma história familiar de Transtorno do Humor e ausência de história familiar de Esquizofrenia.

Padrão Familial
Os parentes biológicos em primeiro grau de indivíduos com Esquizofrenia estão em risco dez vezes maior para a Esquizofrenia do que a população geral. As taxas de concordância para Esquizofrenia são maiores em gêmeos monozigóticos do que em gêmeos dizigóticos. Estudos de adoções têm mostrado que os parentes biológicos de indivíduos com Esquizofrenia têm um risco substancialmente aumentado para Esquizofrenia, enquanto os parentes adotivos não apresentam um aumento no risco.

Embora muitas evidências sugiram a importância de fatores genéticos na etiologia da Esquizofrenia, a existência de uma taxa substancial de discordância em gêmeos monozigóticos também indica a importância de fatores ambientais.

Diagnóstico Diferencial
Uma ampla variedade de condições médicas gerais pode apresentar-se com sintomas psicóticos. Transtorno Psicótico Devido a uma Condição Médica Geral, delirium ou demência são diagnosticados quando existem evidências, a partir da história, de exame físico ou testes laboratoriais, indicando que os delírios ou alucinações são a conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral (por ex., síndrome de Cushing, tumor cerebral). Transtorno Psicótico Induzido por Substância, Delirium Induzido por Substância e Demência Persistente Induzida por Substância são diferenciados da Esquizofrenia pelo fato de que uma substância (por ex., uma droga de abuso, um medicamento ou exposição a uma toxina) é considerada etiologicamente relacionada com os delírios ou alucinações.

Muitos tipos diferentes de Transtornos Relacionados a Substâncias podem produzir sintomas similares àqueles da Esquizofrenia (por ex., o uso prolongado de cocaína ou anfetamina pode produzir delírios ou alucinações; o uso de fenciclidina pode produzir um misto de sintomas positivos e negativos). Com base em uma variedade de aspectos que caracterizam o curso da Esquizofrenia e dos Transtornos Relacionados a Substâncias, o clínico deve determinar se os sintomas psicóticos foram iniciados e mantidos pelo uso da substância.

Em uma situação ideal, o profissional deveria tentar observar o indivíduo durante um período prolongado (por ex., 4 semanas) de abstinência. Entretanto, devido à freqüente dificuldade de obter esses períodos prolongados de abstinência, o clínico pode precisar levar em conta outras evidências, tais como se os sintomas psicóticos parecem ser exacerbados pela substância e diminuir quando esta é descontinuada, a gravidade relativa dos sintomas psicóticos frente à quantidade e duração do uso da substância e o conhecimento dos sintomas característicos produzidos por determinada substância (por ex., a anfetamina tipicamente produz delírios e estereotipias, mas não embotamento afetivo ou sintomas negativos proeminentes).

A distinção entre Esquizofrenia e Transtorno do Humor com Aspectos Psicóticos e Transtorno Esquizoafetivo é dificultada pelo fato de que uma perturbação do humor é comum durante as fases prodrômica, ativa e residual da Esquizofrenia. Se os sintomas psicóticos ocorrem exclusivamente durante períodos de perturbação do humor, o diagnóstico é de Transtorno do Humor com Aspectos Psicóticos.

No Transtorno Esquizoafetivo, deve haver um episódio de humor concomitante com os sintomas da fase ativa da Esquizofrenia, os sintomas de humor devem estar presentes durante uma parcela substancial da duração total da perturbação e os delírios ou alucinações devem estar presentes por pelo menos 2 semanas na ausência de sintomas proeminentes de humor. Em comparação, os sintomas de humor na Esquizofrenia têm uma duração breve em relação à duração total da perturbação, ocorrem apenas durante as fases prodrômica ou residual, ou não satisfazem os critérios plenos para um episódio de humor.

Quando os sintomas de humor que satisfazem plenamente os critérios para um episódio de humor são superpostos à Esquizofrenia e têm uma importância clínica particular, um diagnóstico adicional de Transtorno Depressivo Sem Outra Especificação ou Transtorno Bipolar Sem Outra Especificação pode ser dado. A Esquizofrenia, Tipo Catatônico, pode ser difícil de distinguir de um Transtorno do Humor com Características Catatônicas.
Por definição, a Esquizofrenia difere do Transtorno Esquizofreniforme com base em sua duração. A Esquizofrenia envolve a presença de sintomas (incluindo prodrômicos e residuais) por pelo menos 6 meses, enquanto a duração total dos sintomas no Transtorno Esquizofreniforme deve ser de pelo menos 1 mês, porém inferior a 6 meses.

O Transtorno Esquizofreniforme, além disso, não exige um declínio no funcionamento. O Transtorno Psicótico Breve é definido pela presença de delírios, alucinações, discurso desorganizado ou comportamento amplamente desorganizado ou catatônico, com duração de pelo menos 1 dia, mas inferior a 1 mês.

O diagnóstico diferencial entre Esquizofrenia e Transtorno Delirante repousa na natureza dos delírios (não-bizarros, no Transtorno Delirante) e na ausência de outros sintomas característicos de Esquizofrenia (por ex., alucinações, discurso ou comportamento desorganizado, ou sintomas negativos proeminentes).

O Transtorno Delirante é particularmente difícil de diferenciar do Tipo Paranóide de Esquizofrenia, porque este subtipo não inclui discurso desorganizado proeminente, comportamento desorganizado ou afeto embotado ou inadequado e freqüentemente está associado com menor declínio no funcionamento do que aquele característico de outros subtipos de Esquizofrenia.

Quando um fraco funcionamento psicossocial está presente no Transtorno Delirante, ele decorre diretamente das próprias crenças delirantes.
Um diagnóstico de Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação pode ser feito quando não há informações suficientes disponíveis para decidir entre Esquizofrenia e outros Transtornos Psicóticos (por ex., Transtorno Esquizoafetivo) ou para determinar se os sintomas apresentados são induzidos por substância ou são o resultado de uma condição médica geral. Esta incerteza é particularmente provável no início do curso do transtorno.

Embora a Esquizofrenia e os Transtornos Invasivos do Desenvolvimento (por ex., Transtorno Autista) compartilhem perturbações da linguagem, afeto e interação social, eles podem ser diferenciados de diversas maneiras. Os Transtornos Invasivos do Desenvolvimento são reconhecidos caracteristicamente durante a infância (em geral antes dos 3 anos de idade), ao passo que um início tão precoce é raro na Esquizofrenia. Além disso, nos Transtornos Invasivos do Desenvolvimento, delírios ou alucinações proeminentes estão ausentes, não há anormalidades pronunciadas no afeto; também há ausência de discurso ou uma fala mínima, caracterizada por estereotipias e anormalidades na prosódia.

A Esquizofrenia pode, ocasionalmente, desenvolver-se em indivíduos com Transtorno Invasivo do Desenvolvimento; um diagnóstico de Esquizofrenia é indicado em indivíduos com um diagnóstico preexistente de Transtorno Autista ou outro Transtorno Invasivo do Desenvolvimento apenas se alucinações ou delírios proeminentes estiveram presentes por pelo menos 1 mês.

A Esquizofrenia com Início na Infância deve ser diferenciada de apresentações na infância combinando discurso desorganizado (por Transtorno da Comunicação) e comportamento desorganizado (por Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade).
A Esquizofrenia compartilha características (por ex., ideação paranóide, pensamento mágico, esquiva social e discurso vago e digressivo) e pode ser precedida por Transtorno da Personalidade Esquizotípica, Esquizóide ou Paranóide. Um diagnóstico adicional de Esquizofrenia aplica-se quando os sintomas são suficientemente severos para satisfazerem o Critério A de Esquizofrenia. O Transtorno da Personalidade preexistente pode ser anotado no Eixo II, seguido por “Pré-mórbido” entre parênteses [por ex., Transtorno da Personalidade Esquizotípica (Pré-mórbido)].

Critérios Diagnósticos para Esquizofrenia
A. Sintomas característicos: Dois (ou mais) dos seguintes, cada qual presente por uma porção significativa de tempo durante o período de 1 mês (ou menos, se tratados com sucesso):
(1) delírios
(2) alucinações
(3) discurso desorganizado (por ex., freqüente descarrilamento ou incoerência)
(4) comportamento amplamente desorganizado ou catatônico
(5) sintomas negativos, isto é, embotamento afetivo, alogia ou avolição
Nota: Apenas um sintoma do Critério A é necessário se os delírios são bizarros ou as alucinações consistem de vozes que comentam o comportamento ou os pensamentos da pessoa, ou duas ou mais vozes conversando entre si.
B. Disfunção social/ocupacional: Por uma porção significativa do tempo desde o início da perturbação, uma ou mais áreas importantes do funcionamento, tais como trabalho, relações interpessoais ou cuidados pessoais, estão acentuadamente abaixo do nível alcançado antes do início (ou, quando o início dá-se na infância ou adolescência, fracasso em atingir o nível esperado de aquisição interpessoal, acadêmica ou ocupacional).
C. Duração: Sinais contínuos da perturbação persistem por pelo menos 6 meses. Este período de 6 meses deve incluir pelo menos 1 mês de sintomas (ou menos, se tratados com sucesso) que satisfazem o critério A (isto é, sintomas da fase ativa) e pode incluir períodos de sintomas prodrômicos ou residuais. Durante esses períodos prodrômicos ou residuais, os sinais da perturbação podem ser manifestados apenas por sintomas negativos ou por dois ou mais sintomas relacionados no Critério A presentes de uma forma atenuada (por ex., crenças estranhas, experiências perceptuais incomuns).
D. Exclusão de Transtorno Esquizoafetivo e Transtorno do Humor: O Transtorno Esquizoafetivo e o Transtorno do Humor com Aspectos Psicóticos foram descartados, porque (1) nenhum Episódio Depressivo Maior, Maníaco ou Misto ocorreu concomitantemente aos sintomas da fase ativa; ou (2) se os episódios de humor ocorreram durante os sintomas da fase ativa, sua duração total foi breve relativamente à duração dos períodos ativo e residual.
E. Exclusão de substância/condição médica geral: A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., uma droga de abuso, um medicamento) ou a uma condição médica geral.
F. Relação com um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento: Se existe uma história de Transtorno Autista ou um outro Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, o diagnóstico adicional de Esquizofrenia é feito apenas se delírios ou alucinações proeminentes também estão presentes por pelo menos 1 mês (ou menos, se tratados com sucesso).
Classificação do curso longitudinal (pode ser aplicada apenas 1 mês após o aparecimento inicial dos sintomas da fase ativa):
Episódico Com Sintomas Residuais Entre Episódios (episódios são definidos pelo ressurgimento de sintomas psicóticos proeminentes); especificar também se:
Com Sintomas Negativos Proeminentes
Episódico Sem Sintomas Residuais Entre Episódios
Contínuo (sintomas psicóticos proeminentes estão presentes durante todo o período de observação); especificar também se: Com Sintomas Negativos Proeminentes
Episódio Único em Remissão Parcial; especificar também se: Com Sintomas Negativos Proeminentes
Episódio Único em Remissão Completa
Outro Padrão ou Padrão Inespecífico

(Fonte: Psiqweb)

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Até recentemente, o nome do Transtorno Afetivo Bipolar era Psicose Maníaco-Depressiva. Como parte dos pacientes que apresentam Transtorno Bipolar não têm quadro de psicose, o nome foi mudado e a denominação Psicose foi retirada.

No entanto, para se entender o Transtorno Afetivo Bipolar temos que voltar no tempo e conhecer os primórdios da Psiquiatria, quando a psicose, ou a manifestação de doença mental mais séria, a chamada “loucura”, foi dividida em dois grandes grupos: a esquizofrenia e a psicose maníaco-depressiva.

Essas eram as doenças mentais mais sérias. E ainda são, as Psicoses Maiores.

Os sinais e sintomas da psicose tanto na esquizofrenia como no transtorno de humor bipolar podem ser os mesmo.

O nome do Transtorno Afetivo Bipolar foi mudado porque o conteúdo psicótico seria secundário à manifestação da doença afetiva, enquanto na esquizofrenia a psicose é a principal manifestação. Porém, estudos recentes, sugerem que tanto a psicose da esquizofrenia como a psicose do Transtono Afetivo Bipolar teriam uma mesma base genética pertencendo assim, a um mesmo espectro e não duas ocorrências completamente independentes.

Outra coisa que corrobora este fato é que o tratamento para os sintomas psicóticos em todas as suas formas é o mesmo em qualquer das patologias.

Isso posto, para se conhecer bem o transtorno Afetico Bipolar, é necessário se estar ciente que é uma patologia grave que pertence a um espectro de manifestações psicóticas. No mesmo espectro que está a esquizofrenia, e que o paciente bipolar pode manifestar sintomas psicóticos ou não segundo teorias atuais.

Felizmente, os casos graves de Transtorno Afetivo Bipolar não são a maioria.

O texto abaixo, mostra a confusão entre o diagnóstico de esquizofrenia e Transtorno Afetivo Bipolar Grave para ilustrar o que acabei de expor:

Transtorno do Humor Grave com Sintomas Psicóticos (1)

A maioria dos autores da atualidade reconhece a freqüência elevada dos Transtornos do Humor Grave com Sintomas Psicóticos com início na adolescência. Em 1921 Kraepelim já reconhecia que 3% dos casos de episódios maníacos ocorriam antes dos 15 anos e, 20% deles antes dos 20 anos.
Esta observação, questionada durante algum tempo, se reafirmou na atualidade por alguns estudos publicados, os quais comprovam que os Transtornos do Humor aparecem no 20 a 30% dos casos em pacientes menores de 20 anos (Ballenger, 1982). Nesses trabalhos, a idade media de início dos quadros de humor na adolescência (Transtorno do Humor Grave com Sintomas Psicóticos) fica em torno dos 13,9 e 15,3 anos.
A CID-10 e o DSM IV coincidem na comprovação de que os sintomas psicóticos podem, aparecer no transcurso de um episódio depressivo maior ou de um episódio maníaco com maior freqüência na adolescência que na idade adulta.
Os sintomas psicóticos mais freqüentes nos Transtornos do Humor com manifestações psicóticas são as idéias delirantes, seguidas pelas alucinações auditivas e, por último, por transtornos do pensamento, tais como, perda de associações, incoerência, pobreza do conteúdo, neologismos, perseveração, bloqueios e ecolalia (Abrams, 1981; Ballenger, 1982; Cortos, 1998).
Por causa desses fenômenos psicóticos, jamais podemos considerar, como se fazia antigamente, que as alucinações auditivas sejam patognomônicas da Esquizofrenia. Na adolescência elas são mais comuns em Transtornos Bipolares graves.
Isso explica a freqüência dos erros de diagnósticos de Esquizofrenia em pacientes que sofrem Transtornos Bipolares. E tais erros são tão comuns que, de acordo com o estudo de Werry (idem), a metade dos pacientes bipolares com idade entre 13 e 17 anos foram considerados erroneamente esquizofrênicos depois de reavaliação realizada durante 5 anos de seguimento.
Em adultos esses enganos de diagnóstico são menos freqüentes, embora também ocorram entre essas duas patologias. Pelo estudo de Joice (1982), 72% dos pacientes maníacos cujo transtorno havia começado antes dos 20 anos tiveram um primeiro diagnóstico de Esquizofrenia, contra 24% dos pacientes maníacos cujos transtornos haviam começado depois dos 30 anos.

Na falta de uma descrição no DSM-IV e no CID-10 para os Episódios Psicóticos no Transtorno Afetivo Bipolar, sugiro lerem o capítulo referente à esquizofrenia. Aqui.

Para saber mais, sugiro ler este artigo também, sobre os estudos genéticos e o espectro que mencionei.

(1)Ballone, GJ - Psicose na Adolescência - in. PsiqWeb, Internet, disponível em revisto em 2003

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EPISÓDIO HIPOMANÍACO - DSM.IV

Características do Episódio
Um Episódio Hipomaníaco é definido como um período distinto, durante o qual existe um humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável, com duração mínima de 4 dias (Critério A).

O período de humor anormal deve ser acompanhado por pelo menos três sintomas adicionais de uma lista que inclui auto-estima inflada ou grandiosidade (não-delirante), necessidade de sono diminuída, pressão da fala, fuga de idéias, distratibilidade, maior envolvimento em atividades dirigidas a objetivos ou agitação psicomotora, e envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto potencial para conseqüências dolorosas (Critério B).

Se o humor é irritável ao invés de elevado ou expansivo, pelo menos quatro dos sintomas anteriores devem estar presentes. Esta lista de sintomas adicionais é idêntica àquela que define o Episódio Maníaco, exceto pela ausência de delírios ou alucinações.

O humor durante um Episódio Hipomaníaco deve estar nitidamente diferente do humor não-deprimido habitual do indivíduo, e deve haver uma nítida alteração no funcionamento, que não é característica do funcionamento habitual do indivíduo (Critério C).

Uma vez que as alterações no humor e funcionamento devem ser observáveis por outros (Critério D), a avaliação deste critério freqüentemente exigirá a entrevista de outros informantes (por ex., membros da família). A história obtida a partir de outros informantes é particularmente importante na avaliação de adolescentes.

Comparado com um Episódio Maníaco, um Episódio Hipomaníaco não é suficientemente severo para causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou ocupacional ou para exigir a hospitalização, nem existem características psicóticas (Critério E).

A alteração no funcionamento em alguns indivíduos pode assumir a forma de um aumento acentuado na eficiência, realizações ou criatividade. Entretanto, em outros, a hipomania pode causar algum prejuízo social ou ocupacional.

A perturbação do humor e outros sintomas não devem ser decorrentes dos efeitos fisiológicos diretos de uma droga de abuso, de um medicamento, outro tratamento para a depressão (terapia eletroconvulsiva ou terapia com luzes) ou exposição a uma toxina. O episódio também não deve ser decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral (por ex., esclerose múltipla, tumor cerebral) (Critério F).

Sintomas como os que são vistos no Episódio Hipomaníaco podem ser devido aos efeitos fisiológicos diretos de um medicamento antidepressivo, terapia eletroconvulsiva, fototerapia ou medicamentos prescritos para outras condições médicas gerais (por ex., corticosteróides).

Estas apresentações não são consideradas Episódios Hipomaníacos e não contam para um diagnóstico de Transtorno Bipolar II. Por exemplo, se uma pessoa com Transtorno Depressivo Maior recorrente desenvolve sintomas de um episódio do tipo hipomaníaco durante um curso de medicamento antidepressivo, o episódio é diagnosticado como Transtorno do Humor Induzido por Substância, com Características Maníacas, não se modificando o diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior para Transtorno Bipolar II.

Algumas evidências sugerem a possível existência de uma “diátese” bipolar em indivíduos que desenvolvem episódios tipo maníacos ou tipo hipomaníacos após um tratamento somático para a depressão. Esses indivíduos podem ter uma maior probabilidade de futuros Episódios Maníacos ou Hipomaníacos não relacionados a substâncias ou a tratamentos somáticos para a depressão.

O humor elevado em um Episódio Hipomaníaco é descrito como eufórico, incomumente bom, alegre ou excitado. Embora o humor da pessoa possa ter uma qualidade contagiante para o observador sem envolvimento, ele é reconhecido como uma alteração do humor habitual da pessoa por aqueles que a conhecem bem.

A qualidade expansiva da perturbação do humor é caracterizada por entusiasmo por interações sociais, interpessoais ou profissionais. Embora o humor elevado seja considerado prototípico, a perturbação do humor pode ser irritável ou alternar entre euforia e irritabilidade. Caracteristicamente, está presente uma auto-estima inflada, geralmente em nível de uma autoconfiança sem crítica ao invés de grandiosidade acentuada (Critério B1).

Existe, com bastante freqüência, uma necessidade de sono diminuída (Critério B2): a pessoa desperta antes do horário habitual com maior energia. A fala de uma pessoa em um Episódio Hipomaníaco pode ser um pouco mais alta e mais rápida do que o habitual, mas não é tipicamente difícil de interromper.

Ela pode apresentar-se repleta de piadas, trocadilhos, jogos de palavras e irrelevâncias (Critério B3). A fuga de idéias é incomum e, se presente, dura por períodos muito breves (Critério B4).

A distratibilidade também está freqüentemente presente, evidenciada por rápidas mudanças na fala ou atividade em conseqüência da resposta a vários estímulos irrelevantes (Critério B5). O aumento da atividade dirigida a objetivos pode envolver planejamento e participação de múltiplas atividades (Critério B6).

Essas atividades com freqüência são criativas e produtivas (por ex., escrever uma carta ao editor, colocar a papelada em ordem). A sociabilidade geralmente está aumentada e pode haver um aumento da atividade sexual. Pode haver atividade impulsiva, como surtos de compras, direção imprudente ou investimentos financeiros tolos (Critério B7).

Entretanto, essas atividades geralmente são organizadas, não bizarras, e não acarretam o nível de prejuízo característico de um Episódio Maníaco.

Características Específicas à Cultura e à Idade
As considerações culturais sugeridas para os Episódios Depressivos Maiores valem também para os Episódios Hipomaníacos. Em pessoas mais jovens (por ex., adolescentes), os Episódios Hipomaníacos podem estar associados com gazeta à escola, comportamento anti-social, repetência ou uso de substâncias.

Curso
Um Episódio Hipomaníaco tipicamente inicia com um rápido aumento dos sintomas dentro de um ou dois dias. Os episódios podem durar várias semanas a meses e em geral têm um início mais abrupto e são mais breves do que os Episódios Depressivos Maiores.

Em muitos casos, o Episódio Hipomaníaco pode ser precedido ou seguido por um Episódio Depressivo Maior. Estudos sugerem que 5 a 15% dos indivíduos com hipomania acabam desenvolvendo um Episódio Maníaco.

Diagnóstico Diferencial
Um Episódio Hipomaníaco deve ser diferenciado de um Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral. O diagnóstico é de Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral se a perturbação do humor é considerada a conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral específica (por ex., esclerose múltipla, tumor cerebral, síndrome de Cushing).

Esta determinação fundamenta-se na história, achados laboratoriais ou exame físico. Se o clínico julgar que os sintomas hipomaníacos não são a conseqüência fisiológica direta da condição médica geral, então o Transtorno de Humor primário é registrado no Eixo I (por ex., Transtorno Bipolar I) e a condição médica geral, no Eixo III (por ex., infarto do miocárdio).

Um Transtorno do Humor Induzido por Substância é diferenciado de um Episódio Hipomaníaco pelo fato de que uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento ou exposição a uma toxina) está etiologicamente relacionada à perturbação do humor.

Sintomas como os que são vistos em um Episódio Hipomaníaco podem ser precipitados por uma droga de abuso (por ex., os sintomas hipomaníacos que ocorrem apenas no contexto da intoxicação com cocaína são diagnosticados como Transtorno do Humor Induzido por Cocaína, Com Características Maníacas, Com Início Durante Intoxicação).

Sintomas como os que são vistos em um Episódio Hipomaníaco também podem ser precipitados por um tratamento antidepressivo tal como medicamentos, terapia eletroconvulsiva ou fototerapia. Estes episódios também são diagnosticados como Transtornos do Humor Induzidos por Substâncias (por ex., Transtorno do Humor Induzido por Amitriptilina, Com Características Maníacas; Transtorno do Humor Induzido por Terapia Eletroconvulsiva, Com Características Maníacas).

Os Episódios Maníacos devem ser distinguidos dos Episódios Hipomaníacos. Embora Episódios Maníacos e Episódios Hipomaníacos tenham idênticas listas de sintomas característicos, a perturbação do humor nos Episódios Hipomaníacos não é suficientemente severa para causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou ocupacional ou para exigir a hospitalização. Alguns Episódios Hipomaníacos podem evoluir para Episódios Maníacos.

O Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade e Episódio Hipomaníaco são caracterizados por atividade excessiva, comportamento impulsivo, fraco julgamento e negação dos problemas.

O Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade distingue-se de um Episódio Hipomaníaco pelo início caracteristicamente precoce (isto é, antes dos 7 anos), curso crônico ao invés de episódico, ausência de inícios e remissões relativamente nítidos e ausência de um humor anormalmente expansivo ou elevado.

Um Episódio Hipomaníaco deve ser diferenciado da eutimia, particularmente em indivíduos cronicamente deprimidos que não estão acostumados à experiência de um estado de humor não-deprimido.

Critérios para Episódio Hipomaníaco
A. Um período distinto de humor persistentemente elevado, expansivo ou irritável, durando todo o tempo ao longo de pelo menos 4 dias, nitidamente diferente do humor habitual não-deprimido.
B. Durante o período da perturbação do humor, três (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram (quatro se o humor é apenas irritável) e estiveram presentes em um grau significativo:
(1) auto-estima inflada ou grandiosidade
(2) necessidade de sono diminuída (por ex., sente-se repousado depois de apenas 3 horas de sono)
(3) mais loquaz do que o habitual ou pressão por falar
(4) fuga de idéias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão correndo
(5) distratibilidade (isto é, a atenção é desviada com demasiada facilidade para estímulos externos insignificantes ou irrelevantes)
(6) aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou sexualmente) ou agitação psicomotora
(7) envolvimento excessivo em atividades prazerosas com alto potencial para conseqüências dolorosas (por ex., envolver-se em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos)
C. O episódio está associado com uma inequívoca alteração no funcionamento, que não é característica da pessoa quando assintomática.
D. A perturbação do humor e a alteração no funcionamento são observáveis por outros.
E. O episódio não é suficientemente severo para causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou ocupacional, ou para exigir a hospitalização, nem existem aspectos psicóticos.
F. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento, ou outro tratamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipertiroidismo).
Nota: Os episódios tipo hipomaníacos nitidamente causados por um tratamento antidepressivo somático (por ex., medicamentos, terapia eletroconvulsiva e fototerapia) não devem contar para um diagnóstico de Transtorno Bipolar II.

(Fonte: Psiqweb)

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