Transtorno Afetivo Bipolar

Esquizofrenia

Os aspectos essenciais da Esquizofrenia são um misto de sinais e sintomas característicos (tanto positivos quanto negativos) que estiveram presentes por um período de tempo significativo durante 1 mês (ou por um tempo menor, se tratados com sucesso), com alguns sinais do transtorno persistindo por pelo menos 6 meses (Critérios A e C).

Esses sinais e sintomas estão associados com acentuada disfunção social ou ocupacional (Critério B). A perturbação não é melhor explicada por um Transtorno Esquizoafetivo ou Transtorno do Humor Com Características Psicóticas (negrito meu) nem se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral (Critérios D e E).

Em indivíduos com um diagnóstico prévio de Transtorno Autista (ou outro Transtorno Invasivo do Desenvolvimento), o diagnóstico adicional de Esquizofrenia aplica-se apenas se delírios ou alucinações proeminentes estão presentes por pelo menos 1 mês (Critério F).

Os sintomas característicos de Esquizofrenia envolvem uma faixa de disfunções cognitivas e emocionais que acometem a percepção, o pensamento inferencial, a linguagem e a comunicação, o monitoramento comportamental, o afeto, a fluência e produtividade do pensamento e do discurso, a capacidade hedônica, a volição, o impulso e a atenção. Nenhum sintoma isolado é patognomônico de Esquizofrenia; o diagnóstico envolve o reconhecimento de uma constelação de sinais e sintomas associados com prejuízo no funcionamento ocupacional ou social.

Os sintomas característicos (Critério A) podem ser conceitualizados como enquadrando-se em duas amplas categorias — positivos e negativos. Os sintomas positivos parecem refletir um excesso ou distorção de funções normais, enquanto os sintomas negativos parecem refletir uma diminuição ou perda de funções normais. Os sintomas positivos (Critérios A1-A4) incluem distorções ou exageros do pensamento inferencial (delírios), da percepção (alucinações), da linguagem e comunicação (discurso desorganizado) e do monitoramento comportamental (comportamento amplamente desorganizado ou catatônico).

Esses sintomas positivos podem compreender duas dimensões distintas, que, por sua vez, podem estar relacionadas a diferentes mecanismos neurais e correlações clínicas subjacentes: a “dimensão psicótica” inclui delírios e alucinações, enquanto a “dimensão da desorganização” inclui o discurso e comportamento desorganizados.

Os sintomas negativos (Critério A5) incluem restrições na amplitude e intensidade da expressão emocional (embotamento do afeto), na fluência e produtividade do pensamento (alogia) e na iniciação de comportamentos dirigidos a um objetivo (avolição).

Os delírios (Critério A1) são crenças errôneas, habitualmente envolvendo a interpretação falsa de percepções ou experiências. Seu conteúdo pode incluir uma variedade de temas (por ex., persecutórios, referenciais, somáticos, religiosos, ou grandiosos). Os delírios persecutórios são os mais comuns; neles a pessoa acredita estar sendo atormentada, seguida, enganada, espionada ou ridicularizada.

Os delírios de referência também são comuns; neles a pessoa crê que certos gestos, comentários, passagens de livros, um delírio e uma idéia vigorosamente mantida às vezes é difícil, e depende do grau de convicção com o qual a crença é mantida, apesar de evidências nitidamente contrárias.

Embora os delírios bizarros sejam considerados especialmente característicos da Esquizofrenia, pode ser difícil avaliar o grau de “bizarria”, especialmente entre diferentes culturas. Os delírios são considerados bizarros se são claramente implausíveis e incompreensíveis e não derivam de experiências comuns da vida. Um exemplo de delírio bizarro é a crença de uma pessoa de que um estranho retirou seus órgãos internos e os substituiu pelos de outra, sem deixar quaisquer cicatrizes ou ferimentos. Um exemplo de delírio não-bizarro é a falsa crença de estar sob vigilância policial.

Os delírios que expressam uma perda de controle sobre a mente ou o corpo (isto é, aqueles incluídos na lista de “sintomas de primeira ordem” de Schneider) geralmente são considerados bizarros; eles incluem a crença da pessoa de que seus pensamentos foram retirados por alguma força externa (“extração de pensamentos”), que pensamentos estranhos foram colocados em sua mente (“inserção de pensamentos”) ou que seu corpo ou ações estão sendo manipulados por alguma força externa (“delírios de controle”). Se os delírios são considerados bizarros, este sintoma isolado já basta para satisfazer o Critério A para Esquizofrenia.

As alucinações (Critério A2) podem ocorrer em qualquer modalidade sensorial (por ex., auditivas, visuais, olfativas, gustativas e táteis), mas as alucinações auditivas são, de longe, as mais comuns e características da Esquizofrenia, sendo geralmente experimentadas como vozes conhecidas ou estranhas, que são percebidas como distintas dos pensamentos da própria pessoa. O conteúdo pode ser bastante variável, embora as vozes pejorativas ou ameaçadoras sejam especialmente comuns.

Certos tipos de alucinações auditivas (duas ou mais vozes conversando entre si ou comentando os pensamentos ou o comportamento da pessoa) têm sido considerados particularmente característicos da Esquizofrenia e foram incluídos na lista de sintomas de primeira ordem de Schneider. Se esses tipos de alucinações estão presentes, então basta apenas este sintoma isolado para satisfazer o critério A.

As alucinações devem ocorrer no contexto de um sensório claro; aquelas que ocorrem enquanto o indivíduo adormece (hipnagógicas) ou desperta (hipnopômpicas) são consideradas parte da faixa de experiências normais. Experiências isoladas de ouvir o próprio nome sendo chamado ou experiências que não possuem a qualidade de uma percepção externa (por ex., zumbidos na própria cabeça) também não são consideradas alucinações características da Esquizofrenia. As alucinações podem ser também um componente normal de uma experiência religiosa, em certos contextos culturais.

A desorganização do pensamento (“transtorno do pensamento formal”, “afrouxamento de associações”) é defendida por alguns autores (Bleuler, em particular) como o aspecto mais importante da Esquizofrenia. Em vista da dificuldade inerente ao desenvolvimento de uma definição objetiva de “transtorno do pensamento”, e uma vez que em um contexto clínico as inferências sobre o pensamento estão baseadas primariamente no discurso do indivíduo, o conceito de discurso desorganizado (Critério A3) foi salientado na definição de Esquizofrenia usada neste manual.

O discurso dos indivíduos com Esquizofrenia pode ser desorganizado de variadas maneiras. A pessoa pode “sair dos trilhos”, saltando de um assunto para outro (“descarrilamento” ou “associações frouxas”); as respostas podem estar obliquamente relacionadas ou não ter relação alguma com as perguntas (“tangencialidade”); raramente, o discurso pode estar desorganizado de forma tão severa, que é praticamente incompreensível e se assemelha à afasia receptiva em sua desorganização lingüística (“incoerência”, “salada de palavras”).

Uma vez que um discurso ligeiramente desorganizado é comum e inespecífico, o sintoma deve ser suficientemente severo para prejudicar substancialmente a comunicação efetiva. Um pensamento ou discurso desorganizado em um nível menos severo pode ocorrer durante o pródromo e períodos residuais da Esquizofrenia (ver Critério C).

Um comportamento amplamente desorganizado (Critério A4) pode manifestar-se de variadas maneiras, indo desde o comportamento tolo e pueril até a agitação imprevisível. Podem ser notados problemas em qualquer forma de comportamento dirigido a um objetivo, acarretando dificuldades no desempenho de atividades da vida diária, tais como organizar as refeições ou manter a higiene.

A pessoa pode parecer mostrar-se acentuadamente desleixada, vestir-se de modo incomum (por ex., usar casacos sobrepostos, cachecóis e luvas em um dia quente), pode exibir um comportamento sexual nitidamente inadequado (por ex., masturbar-se em público) ou uma agitação imprevisível e sem um desencadeante (por ex., gritar ou praguejar). O profissional deve ter o cuidado de não aplicar este critério de um modo demasiadamente amplo.

O comportamento muito desorganizado deve ser diferenciado de um comportamento meramente desprovido de objetivos e do comportamento organizado motivado por crenças delirantes. Similarmente, alguns casos de comportamento inquieto, irado ou agitado não devem ser considerados evidência de Esquizofrenia, especialmente se a motivação for compreensível.

Os comportamentos motores catatônicos (Critério A4) incluem uma diminuição acentuada na reatividade ao ambiente, às vezes alcançando um grau extremo de completa falta de consciência (estupor catatônico), manutenção de uma postura rígida e resistência aos esforços de mobilização (rigidez catatônica), resistência ativa a instruções ou tentativas de mobilização (negativismo catatônico), adoção de posturas inadequadas ou bizarras (postura catatônica), ou excessiva atividade motora sem propósito e não estimulada (excitação catatônica).

Embora a catatonia tenha sido historicamente associada à Esquizofrenia, o clínico não deve esquecer que os sintomas catatônicos são inespecíficos e podem ocorrer em outros transtornos mentais (ver Transtornos do Humor com Características Catatônicas), em condições médicas gerais (ver Transtorno Catatônico Devido a uma Condição Médica Geral) e Transtornos do Movimento Induzidos por Medicamentos (ver Parkinsonismo Induzido por Neurolépticos).

Os sintomas negativos da Esquizofrenia (Critério A5) respondem por um grau substancial da morbidade associada ao transtorno. Três sintomas negativos — afeto embotado, alogia e avolição — estão incluídos na definição da Esquizofrenia; outros sintomas negativos (por ex., anedonia) são relacionados a seguir na seção “Características e Transtornos Associados”. O embotamento afetivo é especialmente comum e se caracteriza pelo fato de o rosto da pessoa mostrar-se imóvel e irresponsivo, com pouco contato visual e linguagem corporal reduzida.

Embora uma pessoa com afeto embotado possa ocasionalmente sorrir e demonstrar algum calor humano, sua faixa de expressão emocional está claramente diminuída na maior parte do tempo. Pode ser útil observar a interação do indivíduo com outros, para determinar se o embotamento afetivo é suficientemente persistente para satisfazer o critério. A alogia (pobreza do discurso) é manifestada por respostas breves, lacônicas e vazias.

O indivíduo com alogia parece ter uma diminuição dos pensamentos, refletida em uma redução da fluência e produtividade do discurso. A alogia deve ser diferenciada da recusa a falar, um discernimento clínico que pode exigir uma observação prolongada em uma variedade de situações. A avolição caracteriza-se por incapacidade de iniciar e persistir em atividades dirigidas a um objetivo. A pessoa pode ficar sentada por longos períodos de tempo e demonstrar pouco interesse em participar de atividades profissionais ou sociais.

Embora freqüentemente presentes na Esquizofrenia, os sintomas negativos são difíceis de avaliar porque ocorrem em uma linha contínua com a normalidade, são inespecíficos e podem decorrer de uma variedade de outros fatores (por ex., em conseqüência de sintomas positivos, efeitos colaterais de medicamentos, Transtorno do Humor, subestimulação ambiental ou desmoralização). O isolamento social ou a pobreza do discurso podem ter uma compreensão melhor do que como sintomas negativos, se ocorrerem como conseqüência de um sintoma positivo (por ex., um delírio paranóide ou uma alucinação proeminente). Por exemplo, o comportamento de um indivíduo que apresenta a crença delirante de estar em perigo se deixar seu quarto ou falar com qualquer pessoa pode imitar a alogia ou avolição.

Os medicamentos neurolépticos freqüentemente produzem efeitos colaterais extrapiramidais que se assemelham muito ao embotamento afetivo ou à avolição. A distinção entre os verdadeiros sintomas negativos e os efeitos colaterais de medicamentos depende de um discernimento clínico envolvendo a gravidade dos sintomas negativos, a natureza e tipo de medicamento neuroléptico, os efeitos de um ajuste da dosagem e os efeitos de medicamentos anticolinérgicos.

A difícil distinção entre sintomas negativos e sintomas depressivos pode ser assessorada pela presença de outros sintomas concomitantes e pelo fato de que os indivíduos com sintomas depressivos tipicamente experimentam um efeito doloroso intenso, enquanto aqueles com Esquizofrenia têm uma diminuição ou ausência total de afeto. Finalmente, a subestimulação ambiental crônica ou a desmoralização podem resultar no aprendizado da apatia e avolição.

Ao estabelecer a presença de sintomas negativos, talvez o melhor teste seja sua persistência por um período considerável de tempo, apesar dos esforços dirigidos para a resolução de cada uma das causas potenciais antes descritas. Foi sugerido que os sintomas negativos persistentes sejam chamados de sintomas “deficitários”.

O Critério A para Esquizofrenia exige que pelo menos dois dos cinco itens estejam presentes concomitantemente por grande parte de pelo menos 1 mês. Entretanto, se os delírios são bizarros ou se as alucinações envolvem “vozes comentando” ou “vozes conversando”, então basta a presença de apenas um item. A presença desta constelação relativamente severa de sinais e sintomas é chamada de “fase ativa”.

Nas situações em que os sintomas da fase ativa apresentam remissão dentro de 1 mês em resposta ao tratamento, o Critério A ainda pode ser considerado como satisfeito, caso o clínico considere que os sintomas teriam persistido por 1 mês na ausência de um tratamento efetivo.

Em crianças, a determinação dos sintomas característicos precisa considerar devidamente a presença de outros transtornos ou dificuldades do desenvolvimento. Por exemplo, o discurso desorganizado em uma criança com um Transtorno da Comunicação não deve contar para um diagnóstico de Esquizofrenia, a menos que o grau de desorganização seja significativamente maior do que o esperado com base apenas no Transtorno da Comunicação.
A Esquizofrenia envolve disfunção em uma ou mais áreas importantes do funcionamento (por ex., relações interpessoais, trabalho, educação ou higiene) (Critério B).

Tipicamente, o funcionamento está claramente abaixo daquele que havia sido atingido antes do aparecimento dos sintomas. Se a perturbação começa na infância ou adolescência, entretanto, pode haver um fracasso em conquistar o que seria esperado do indivíduo, ao invés de uma deterioração no funcionamento. A comparação entre o indivíduo e seus irmãos não-afetados pode ser útil para esta determinação. O progresso educacional freqüentemente está perturbado, podendo o indivíduo ser incapaz de terminar a escolarização. Muitos indivíduos são incapazes de manter um trabalho por períodos prolongados de tempo e estão empregados em um nível inferior ao de seus pais (“mudança descendente”).

A maioria (60-70%) dos indivíduos com Esquizofrenia não se casa, e a maior parte mantém contatos sociais relativamente limitados. A disfunção persiste por um período substancial durante o curso do transtorno e não parece ser o resultado direto de qualquer aspecto isolado. Por exemplo, se uma mulher pede demissão de seu emprego em razão de um delírio bem delimitado de que seu chefe está tentando matá-la, isto, apenas, não é evidência suficiente para este critério, a menos que haja um padrão mais abrangente de dificuldades (geralmente em múltiplos domínios do funcionamento).
Alguns sinais da perturbação devem persistir por um período contínuo de pelo menos 6 meses (Critério C).

Durante este período, deve haver pelo menos 1 mês de sintomas (ou menos de 1 mês, se os sintomas são tratados com sucesso) que satisfazem o Critério A para Esquizofrenia (fase ativa). Sintomas prodrômicos freqüentemente estão presentes antes da fase ativa, e os sintomas residuais podem segui-la. Alguns sintomas prodrômicos e residuais são formas relativamente leves ou subliminares dos sintomas positivos especificados no Critério A.

Os indivíduos podem expressar uma variedade de crenças incomuns ou estranhas que não possuem proporções delirantes (por ex., idéias de referência ou pensamento mágico); eles podem ter experiências perceptuais incomuns (por ex., sentir a presença de uma pessoa ou força invisível na ausência de alucinações constituídas); seu discurso pode ser geralmente compreensível, porém digressivo, vago ou demasiadamente abstrato ou concreto; seu comportamento pode ser peculiar, mas não amplamente desorganizado (por ex., resmungar para si mesmo, colecionar objetos estranhos e visivelmente sem valor). Além desses sintomas positivos, os sintomas negativos são particularmente comuns nas fases prodrômica e residual e podem em geral ser bastante severos.

Os indivíduos que eram socialmente ativos podem tornar-se retraídos, perder o interesse em atividades com as quais anteriormente sentiam prazer, tornar-se menos falantes e curiosos, e passar a maior parte de seu tempo na cama. Esses sintomas negativos com freqüência são o primeiro sinal, para a família, de que algo está errado; os membros da família podem, por fim, relatar a sensação de que o indivíduo estava “indo embora aos pouquinhos”.

Subtipos e Especificadores de Curso
O diagnóstico de um determinado subtipo está baseado no quadro clínico que ocasionou a avaliação ou admissão mais recente para cuidados clínicos, podendo, portanto, mudar com o tempo. Textos e critérios específicos são oferecidos para cada um dos seguintes subtipos:

F20.0x – 295.30 Tipo Paranóide
F20.1x – 295.10 Tipo Desorganizado
F20.2x – 295.20 Tipo Catatônico
F20.3x – 295.90 Tipo Indiferenciado
F20.5x – 295.60 Tipo Residual

Os seguintes especificadores podem ser usados para indicar o curso característico dos sintomas da Esquizofrenia ao longo do tempo. Esses especificadores podem ser aplicados apenas depois de decorrido pelo menos 1 ano desde o aparecimento inicial dos sintomas da fase ativa. Durante este período inicial de 1 ano, não podem ser dados especificadores de curso.

Episódico Com Sintomas Residuais Entre Episódios.
Este especificador aplica-se quando o curso é caracterizado por episódios nos quais o Critério A para Esquizofrenia é satisfeito e existem sintomas residuais clinicamente significativos entre os episódios. Com Sintomas Negativos Proeminentes pode ser acrescido se sintomas negativos proeminentes estão presentes durante estes períodos residuais.

Episódio Sem Sintomas Residuais Entre Episódios.
Este especificador aplica-se quando o curso é caracterizado por episódios nos quais o Critério A para Esquizofrenia é atendido e não existem sintomas residuais clinicamente significativos entre os episódios.
Contínuo.

Este especificador aplica-se quando os sintomas característicos do Critério A estão presentes durante todo o curso (ou em sua maior parte). Com Sintomas Negativos Proeminentes pode ser acrescido se sintomas negativos proeminentes também estão presentes.

Episódio Único em Remissão Parcial.
Este especificador aplica-se quando houve um único episódio no qual o Critério A para Esquizofrenia foi satisfeito e alguns sintomas residuais clinicamente significativos permanecem. Com Sintomas Negativos Proeminentes pode ser acrescido se esses sintomas residuais incluem sintomas negativos proeminentes.
Episódio Único em Remissão Completa.
Este especificador aplica-se quando houve um episódio único no qual o Critério A para Esquizofrenia foi satisfeito e não resta qualquer sintoma residual clinicamente significativo.

Outro Padrão ou Padrão Inespecífico.
Este especificador é usado se um outro padrão ou padrão inespecífico de curso está presente.
Procedimentos de Registro
O código diagnóstico para Esquizofrenia é selecionado com base no subtipo apropriado:

F20.0x – 295.30 para Tipo Paranóide .
F20.1x – 295.10 para Tipo Desorganizado
F20.2x – 295.20 para Tipo Catatônico
F20.3x – 295.90 para Tipo Indiferenciado
F20.5x – 295.60 para Tipo Residual

Não existem códigos no quinto dígito para os especificadores de curso. No registro do nome do transtorno, os especificadores de curso são anotados após o subtipo apropriado (por ex., 295.30 Esquizofrenia, Tipo Paranóide, Episódico, Com Sintomas Residuais Entre Episódios, Com Sintomas Negativos Proeminentes).

Características e Transtornos Associados
Aspectos descritivos e transtornos mentais associados. O indivíduo com Esquizofrenia pode apresentar um afeto inadequado (por ex., sorriso, riso ou expressão facial tola na ausência de um estímulo adequado), que é um dos aspectos definidores do Tipo Desorganizado. A anedonia é comum e se manifesta por uma perda de interesse ou prazer.

O humor disfórico pode assumir a forma de depressão, ansiedade ou raiva. Pode haver perturbações no padrão de sono (por ex., dormir durante o dia e permanecer ativo ou inquieto à noite). O indivíduo pode demonstrar falta de interesse por alimentar-se ou recusar alimentos como conseqüência de crenças delirantes.

Com freqüência, existem anormalidades da atividade psicomotora (por ex., andar a esmo, balançar-se ou imobilidade apática). Dificuldades de concentração freqüentemente são evidentes e podem refletir problemas para focalizar a atenção ou distractibilidade devido à preocupação com estímulos internos. Embora as funções intelectuais básicas sejam classicamente consideradas intactas na Esquizofrenia, alguns indicadores de disfunção cognitiva freqüentemente estão presentes. O indivíduo pode estar confuso e desorientado ou ter prejuízo de memória durante um período de exacerbação dos sintomas ativos, ou na presença de sintomas negativos muito severos.

A falta de insight é comum e pode ser um dos melhores indicadores de mau prognóstico, talvez por predispor o indivíduo à falta de aderência ao tratamento. Despersonalização, desrealização e preocupações somáticas podem ocorrer e ocasionalmente alcançam proporções delirantes. Anormalidades motoras (por ex., trejeitos faciais, posturas, maneirismos estranhos, comportamento ritualístico ou estereotipado) às vezes estão presentes. A expectativa de vida para indivíduos com Esquizofrenia é menor que para a população em geral, por uma variedade de razões. O suicídio é um importante fator, uma vez que aproximadamente 10% dos indivíduos com Esquizofrenia o cometem.

Os fatores de risco de suicídio incluem ser do sexo masculino, ter menos de 30 anos, ter sintomas depressivos, estar desempregado e alta hospitalar recente. Existem evidências conflitantes quanto a se a freqüência de atos de violência é maior do que na população em geral. A comorbidade com Transtornos Relacionados a Substâncias (incluindo Dependência de Nicotina) é comum. Um Transtorno Esquizotípico ou Transtorno da Personalidade Paranóide podem ocasionalmente preceder o início da Esquizofrenia. Não está claro se esses Transtornos da Personalidade são simplesmente prodrômicos à Esquizofrenia ou se constituem um transtorno anterior distinto.

Achados laboratoriais associados
Não foram identificados achados laboratoriais diagnósticos de Esquizofrenia. Entretanto, uma variedade de achados laboratoriais anormais foi encontrada em grupos de indivíduos com Esquizofrenia, em comparação com os sujeitos-controle. Anormalidades estruturais do cérebro têm sido demonstradas consistentemente em indivíduos com Esquizofrenia como um grupo; as anormalidades estruturais mais comuns incluem aumento do sistema ventricular e sulcos proeminentes no córtex.

Diversas outras anormalidades também foram notadas com o uso de técnicas de imagens estruturais (por ex., tamanho temporal e hipocampal diminuído, aumento no tamanho dos gânglios basais, diminuição do tamanho do cérebro). Técnicas de imagens funcionais indicam que alguns indivíduos podem ter fluxo sangüíneo cerebral ou utilização de glicose anormais em regiões cerebrais específicas (por ex., córtex pré-frontal). Avaliações neuropsicológicas podem mostrar uma ampla faixa de disfunções (por ex., dificuldade para mudar o conjunto de respostas, focalizar a atenção, formular conceitos abstratos).

Achados neurofisiológicos incluem uma lentificação nos tempos de reação, anormalidades no acompanhamento visual ou prejuízos nas comportas sensoriais. Achados laboratoriais anormais podem também ser notados como uma complicação da Esquizofrenia ou de seu tratamento. Alguns indivíduos com Esquizofrenia bebem quantidades excessivas de líquidos (“intoxicação hídrica”) e desenvolvem anormalidades na densidade específica da urina ou desequilíbrios eletrolíticos. Uma elevação da creatinina fosfoquinase (CPK) pode resultar da Síndrome Neuroléptica Maligna.

Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas
Os indivíduos com Esquizofrenia às vezes são fisicamente desajeitados e podem exibir “sinais neurológicos leves”, tais como confusão entre esquerda/direita, fraca coordenação ou espelhamento. Algumas anormalidades físicas menores (por ex., palato altamente arqueado, olhos muito juntos ou demasiadamente separados ou malformações sutis das orelhas) podem ser mais comuns em indivíduos com Esquizofrenia.

O achado físico associado mais comum talvez seja o de anormalidades motoras. A maioria destas tende a estar relacionada a efeitos colaterais do tratamento com medicamentos antipsicóticos. As anormalidades motoras secundárias ao tratamento com neurolépticos incluem Discinesia Tardia Induzida por Neurolépticos, Parkinsonismo Induzido por Neurolépticos, Acatisia Aguda Induzida por Neurolépticos, Distonia Aguda Induzida por Neurolépticos e Síndrome Neuroléptica Maligna ). Anormalidades motoras espontâneas semelhantes àquelas induzidas por neurolépticos (por ex., fungar, estalar a língua, grunhidos) foram descritas na era pré-neurolépticos e ainda são observadas, embora seja difícil distingui-las dos efeitos dos neurolépticos.

Outros achados físicos podem estar relacionados aos transtornos freqüentemente associados. Uma vez que a Dependência de Nicotina é muito comum na Esquizofrenia, por exemplo, esses indivíduos estão mais propensos a desenvolver uma patologia relacionada ao cigarro (por ex., enfisema e outros problemas pulmonares e cardíacos)

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero
Os médicos que avaliam os sintomas de Esquizofrenia em situações sócio-econômicas ou culturais diferentes das suas próprias devem levar em conta as diferenças culturais. Idéias que parecem delirantes em uma cultura (por ex., magia e bruxaria) podem ser comumente aceitas em outra.

Em algumas culturas, as alucinações visuais ou auditivas de conteúdo religioso podem ser um componente normal da experiência religiosa (por ex., ver a Virgem Maria ou ouvir a voz de Deus). Além disso, a avaliação do discurso desorganizado pode ser dificultada pela variação lingüística dos estilos narrativos entre as culturas, que afeta a forma lógica da apresentação verbal.

A avaliação do afeto requer sensibilidade para as diferenças nos estilos de expressão emocional, contato visual e linguagem corporal, que variam entre as culturas. Se a avaliação é realizada em uma língua diferente da língua materna do indivíduo, deve haver o cuidado de garantir que a alogia não está relacionada a barreiras lingüísticas. Uma vez que podemos esperar variações no significado cultural de atividades espontâneas dirigidas a um objetivo, de acordo com diferentes contextos, as perturbações na volição também devem ser avaliadas com cuidado. Existem algumas evidências de uma possível tendência dos clínicos a superdiagnosticar Esquizofrenia (ao invés de Transtorno Bipolar) em alguns grupos étnicos. Diferenças culturais foram notadas na apresentação, curso e resultado da Esquizofrenia.

O comportamento catatônico é relativamente incomum, conforme relatos, entre indivíduos com Esquizofrenia nos Estados Unidos, mas é mais comum em países não-ocidentais. Os indivíduos com Esquizofrenia nas nações em desenvolvimento tendem a um curso mais agudo e a um melhor resultado do que os indivíduos de nações industrializadas.

O início da Esquizofrenia tipicamente ocorre entre o final da adolescência e meados da década dos 30, sendo raro o início antes da adolescência (embora haja relatos de casos com início aos 5 ou 6 anos). Os aspectos essenciais da condição são os mesmos em crianças, mas pode ser particularmente difícil fazer o diagnóstico neste grupo etário. Em crianças, os delírios e alucinações podem ser menos elaborados do que aqueles observados em adultos, e as alucinações visuais podem ser mais comuns.

Um discurso desorganizado é observado em diversos transtornos com início na infância (por ex., Transtornos da Comunicação, Transtornos Invasivos do Desenvolvimento), assim como o comportamento desorganizado (por ex., Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Transtorno de Movimento Estereotipado). Esses sintomas não devem ser atribuídos à Esquizofrenia sem a devida consideração desses transtornos mais comuns da infância.

A Esquizofrenia também pode começar mais tarde (por ex., após os 45 anos). Os casos de aparecimento tardio tendem a ser similares à Esquizofrenia de início mais precoce, exceto por uma proporção maior de mulheres, uma melhor história ocupacional e maior freqüência de casamentos. A apresentação clínica tende mais a incluir delírios e alucinações paranóides, sendo menos propensa a incluir sintomas desorganizados e negativos. O curso geralmente é crônico, embora os indivíduos freqüentemente respondam bastante bem aos medicamentos antipsicóticos em doses menores.

Entre aqueles com idade mais avançada no início do transtorno (isto é, com mais de 60 anos), déficits sensoriais (por ex., perda auditiva) aparentemente ocorrem com maior freqüência do que na população adulta em geral. Seu papel específico na patogênese permanece desconhecido.

Existem diferenças de gênero na apresentação e curso da Esquizofrenia. As mulheres estão mais propensas a ter um aparecimento tardio da condição, mais sintomas proeminentes de humor e um melhor prognóstico. Embora há muito se afirme que homens e mulheres são afetados em proporções basicamente iguais, estas estimativas relativas à distribuição entre os sexos são confundidas por questões de determinação e definição. Estudos baseados em hospitais sugerem uma incidência superior de Esquizofrenia em homens, ao passo que estudos baseados na comunidade têm sugerido, em sua maior parte, uma distribuição igual entre os sexos.

Definições mais amplas de Esquizofrenia com relação à fronteira com os Transtornos do Humor cederão uma taxa de mulheres-para-homens maior do que o conceito relativamente restrito de Esquizofrenia usado neste manual.

Prevalência
A prevalência relatada da Esquizofrenia é variável, uma vez que diferentes estudos têm usado diferentes métodos de determinação (por ex., área rural versus urbana, comunidade versus clínicas ou hospitais) e diferentes definições de Esquizofrenia (estreitas versus amplas, baseadas em critérios versus clínicas). As estimativas da prevalência têm variado de 0,2 a 2,0% entre muitos estudos importantes.

As taxas de prevalência são similares em todo o mundo, mas bolsões de alta prevalência são relatados em algumas áreas específicas. Levando-se em conta todas essas fontes de informações, a prevalência da Esquizofrenia durante a vida geralmente é estimada entre 0,5 e 1%. Uma vez que a Esquizofrenia tende a ser crônica, as taxas de incidência são consideravelmente mais baixas do que as taxas de prevalência, sendo estimadas em aproximadamente 1 por 10.000 por ano.

Curso
A idade média de início do primeiro episódio psicótico de Esquizofrenia situa-se na primeira metade da casa dos 20 anos para homens e final da casa dos 20 para as mulheres. O início pode ser abrupto ou insidioso, mas a maioria dos indivíduos apresenta algum tipo de fase prodrômica, manifestada pelo desenvolvimento lento e gradual de uma variedade de sinais e sintomas (por ex., retraimento social, perda do interesse pela escola ou trabalho, deterioração da higiene e cuidados pessoais, comportamento incomum e ataques de raiva). Os membros da família podem encontrar dificuldades para interpretar este comportamento, presumindo que a pessoa está “passando por uma fase”.

Por fim, entretanto, o aparecimento de alguns sintomas da fase ativa marca a perturbação como Esquizofrenia. A idade de início pode ter importância tanto fisiopatológica quanto prognóstica. Os indivíduos com início precoce são, mais freqüentemente, do sexo masculino, e têm um ajustamento pré-mórbido mais fraco, aquisição educacional inferior, mais evidências de anormalidades estruturais do cérebro, sinais e sintomas negativos mais proeminentes, mais evidências de prejuízo cognitivo, avaliado com testes neuropsicológicos, e um pior resultado. Inversamente, os indivíduos com um início mais tardio freqüentemente são do sexo feminino, têm menos evidências de anormalidades estruturais do cérebro ou prejuízo cognitivo e apresentam um melhor resultado.

A maioria dos estudos sobre curso e resultado da Esquizofrenia sugere que o curso pode ser variável, com alguns indivíduos exibindo exacerbações e remissões, enquanto outros permanecem cronicamente enfermos. A variabilidade na definição e na determinação impossibilita uma previsão acurada do resultado da Esquizofrenia a longo prazo. A remissão completa (isto é, um retorno ao pleno funcionamento pré-mórbido) provavelmente não é comum neste transtorno.

Daqueles que continuam enfermos, alguns parecem ter um curso razoavelmente estável, enquanto outros apresentam uma piora progressiva associada com severa incapacitação. Logo no início da doença, os sintomas negativos podem ser proeminentes, aparecendo primariamente como aspectos prodrômicos. Subseqüentemente, aparecem os sintomas positivos. Uma vez que esses sintomas positivos são particularmente suscetíveis ao tratamento, eles tipicamente diminuem, mas em muitos indivíduos os sintomas negativos persistem entre os episódios de sintomas positivos. Existem alguns indícios de que os sintomas negativos podem tornar-se progressivamente mais proeminentes em alguns indivíduos durante o curso da doença. Numerosos estudos indicam um grupo de fatores associados com melhor prognóstico.

Estes incluem bom ajustamento pré-mórbido, início agudo, idade mais tardia de aparecimento, eventos precipitadores, perturbação do humor associada, breve duração dos sintomas da fase ativa, bom funcionamento entre os episódios, mínimos sintomas residuais, ausência de anormalidades na estrutura cerebral, funcionamento neurológico normal, uma história familiar de Transtorno do Humor e ausência de história familiar de Esquizofrenia.

Padrão Familial
Os parentes biológicos em primeiro grau de indivíduos com Esquizofrenia estão em risco dez vezes maior para a Esquizofrenia do que a população geral. As taxas de concordância para Esquizofrenia são maiores em gêmeos monozigóticos do que em gêmeos dizigóticos. Estudos de adoções têm mostrado que os parentes biológicos de indivíduos com Esquizofrenia têm um risco substancialmente aumentado para Esquizofrenia, enquanto os parentes adotivos não apresentam um aumento no risco.

Embora muitas evidências sugiram a importância de fatores genéticos na etiologia da Esquizofrenia, a existência de uma taxa substancial de discordância em gêmeos monozigóticos também indica a importância de fatores ambientais.

Diagnóstico Diferencial
Uma ampla variedade de condições médicas gerais pode apresentar-se com sintomas psicóticos. Transtorno Psicótico Devido a uma Condição Médica Geral, delirium ou demência são diagnosticados quando existem evidências, a partir da história, de exame físico ou testes laboratoriais, indicando que os delírios ou alucinações são a conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral (por ex., síndrome de Cushing, tumor cerebral). Transtorno Psicótico Induzido por Substância, Delirium Induzido por Substância e Demência Persistente Induzida por Substância são diferenciados da Esquizofrenia pelo fato de que uma substância (por ex., uma droga de abuso, um medicamento ou exposição a uma toxina) é considerada etiologicamente relacionada com os delírios ou alucinações.

Muitos tipos diferentes de Transtornos Relacionados a Substâncias podem produzir sintomas similares àqueles da Esquizofrenia (por ex., o uso prolongado de cocaína ou anfetamina pode produzir delírios ou alucinações; o uso de fenciclidina pode produzir um misto de sintomas positivos e negativos). Com base em uma variedade de aspectos que caracterizam o curso da Esquizofrenia e dos Transtornos Relacionados a Substâncias, o clínico deve determinar se os sintomas psicóticos foram iniciados e mantidos pelo uso da substância.

Em uma situação ideal, o profissional deveria tentar observar o indivíduo durante um período prolongado (por ex., 4 semanas) de abstinência. Entretanto, devido à freqüente dificuldade de obter esses períodos prolongados de abstinência, o clínico pode precisar levar em conta outras evidências, tais como se os sintomas psicóticos parecem ser exacerbados pela substância e diminuir quando esta é descontinuada, a gravidade relativa dos sintomas psicóticos frente à quantidade e duração do uso da substância e o conhecimento dos sintomas característicos produzidos por determinada substância (por ex., a anfetamina tipicamente produz delírios e estereotipias, mas não embotamento afetivo ou sintomas negativos proeminentes).

A distinção entre Esquizofrenia e Transtorno do Humor com Aspectos Psicóticos e Transtorno Esquizoafetivo é dificultada pelo fato de que uma perturbação do humor é comum durante as fases prodrômica, ativa e residual da Esquizofrenia. Se os sintomas psicóticos ocorrem exclusivamente durante períodos de perturbação do humor, o diagnóstico é de Transtorno do Humor com Aspectos Psicóticos.

No Transtorno Esquizoafetivo, deve haver um episódio de humor concomitante com os sintomas da fase ativa da Esquizofrenia, os sintomas de humor devem estar presentes durante uma parcela substancial da duração total da perturbação e os delírios ou alucinações devem estar presentes por pelo menos 2 semanas na ausência de sintomas proeminentes de humor. Em comparação, os sintomas de humor na Esquizofrenia têm uma duração breve em relação à duração total da perturbação, ocorrem apenas durante as fases prodrômica ou residual, ou não satisfazem os critérios plenos para um episódio de humor.

Quando os sintomas de humor que satisfazem plenamente os critérios para um episódio de humor são superpostos à Esquizofrenia e têm uma importância clínica particular, um diagnóstico adicional de Transtorno Depressivo Sem Outra Especificação ou Transtorno Bipolar Sem Outra Especificação pode ser dado. A Esquizofrenia, Tipo Catatônico, pode ser difícil de distinguir de um Transtorno do Humor com Características Catatônicas.
Por definição, a Esquizofrenia difere do Transtorno Esquizofreniforme com base em sua duração. A Esquizofrenia envolve a presença de sintomas (incluindo prodrômicos e residuais) por pelo menos 6 meses, enquanto a duração total dos sintomas no Transtorno Esquizofreniforme deve ser de pelo menos 1 mês, porém inferior a 6 meses.

O Transtorno Esquizofreniforme, além disso, não exige um declínio no funcionamento. O Transtorno Psicótico Breve é definido pela presença de delírios, alucinações, discurso desorganizado ou comportamento amplamente desorganizado ou catatônico, com duração de pelo menos 1 dia, mas inferior a 1 mês.

O diagnóstico diferencial entre Esquizofrenia e Transtorno Delirante repousa na natureza dos delírios (não-bizarros, no Transtorno Delirante) e na ausência de outros sintomas característicos de Esquizofrenia (por ex., alucinações, discurso ou comportamento desorganizado, ou sintomas negativos proeminentes).

O Transtorno Delirante é particularmente difícil de diferenciar do Tipo Paranóide de Esquizofrenia, porque este subtipo não inclui discurso desorganizado proeminente, comportamento desorganizado ou afeto embotado ou inadequado e freqüentemente está associado com menor declínio no funcionamento do que aquele característico de outros subtipos de Esquizofrenia.

Quando um fraco funcionamento psicossocial está presente no Transtorno Delirante, ele decorre diretamente das próprias crenças delirantes.
Um diagnóstico de Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação pode ser feito quando não há informações suficientes disponíveis para decidir entre Esquizofrenia e outros Transtornos Psicóticos (por ex., Transtorno Esquizoafetivo) ou para determinar se os sintomas apresentados são induzidos por substância ou são o resultado de uma condição médica geral. Esta incerteza é particularmente provável no início do curso do transtorno.

Embora a Esquizofrenia e os Transtornos Invasivos do Desenvolvimento (por ex., Transtorno Autista) compartilhem perturbações da linguagem, afeto e interação social, eles podem ser diferenciados de diversas maneiras. Os Transtornos Invasivos do Desenvolvimento são reconhecidos caracteristicamente durante a infância (em geral antes dos 3 anos de idade), ao passo que um início tão precoce é raro na Esquizofrenia. Além disso, nos Transtornos Invasivos do Desenvolvimento, delírios ou alucinações proeminentes estão ausentes, não há anormalidades pronunciadas no afeto; também há ausência de discurso ou uma fala mínima, caracterizada por estereotipias e anormalidades na prosódia.

A Esquizofrenia pode, ocasionalmente, desenvolver-se em indivíduos com Transtorno Invasivo do Desenvolvimento; um diagnóstico de Esquizofrenia é indicado em indivíduos com um diagnóstico preexistente de Transtorno Autista ou outro Transtorno Invasivo do Desenvolvimento apenas se alucinações ou delírios proeminentes estiveram presentes por pelo menos 1 mês.

A Esquizofrenia com Início na Infância deve ser diferenciada de apresentações na infância combinando discurso desorganizado (por Transtorno da Comunicação) e comportamento desorganizado (por Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade).
A Esquizofrenia compartilha características (por ex., ideação paranóide, pensamento mágico, esquiva social e discurso vago e digressivo) e pode ser precedida por Transtorno da Personalidade Esquizotípica, Esquizóide ou Paranóide. Um diagnóstico adicional de Esquizofrenia aplica-se quando os sintomas são suficientemente severos para satisfazerem o Critério A de Esquizofrenia. O Transtorno da Personalidade preexistente pode ser anotado no Eixo II, seguido por “Pré-mórbido” entre parênteses [por ex., Transtorno da Personalidade Esquizotípica (Pré-mórbido)].

Critérios Diagnósticos para Esquizofrenia
A. Sintomas característicos: Dois (ou mais) dos seguintes, cada qual presente por uma porção significativa de tempo durante o período de 1 mês (ou menos, se tratados com sucesso):
(1) delírios
(2) alucinações
(3) discurso desorganizado (por ex., freqüente descarrilamento ou incoerência)
(4) comportamento amplamente desorganizado ou catatônico
(5) sintomas negativos, isto é, embotamento afetivo, alogia ou avolição
Nota: Apenas um sintoma do Critério A é necessário se os delírios são bizarros ou as alucinações consistem de vozes que comentam o comportamento ou os pensamentos da pessoa, ou duas ou mais vozes conversando entre si.
B. Disfunção social/ocupacional: Por uma porção significativa do tempo desde o início da perturbação, uma ou mais áreas importantes do funcionamento, tais como trabalho, relações interpessoais ou cuidados pessoais, estão acentuadamente abaixo do nível alcançado antes do início (ou, quando o início dá-se na infância ou adolescência, fracasso em atingir o nível esperado de aquisição interpessoal, acadêmica ou ocupacional).
C. Duração: Sinais contínuos da perturbação persistem por pelo menos 6 meses. Este período de 6 meses deve incluir pelo menos 1 mês de sintomas (ou menos, se tratados com sucesso) que satisfazem o critério A (isto é, sintomas da fase ativa) e pode incluir períodos de sintomas prodrômicos ou residuais. Durante esses períodos prodrômicos ou residuais, os sinais da perturbação podem ser manifestados apenas por sintomas negativos ou por dois ou mais sintomas relacionados no Critério A presentes de uma forma atenuada (por ex., crenças estranhas, experiências perceptuais incomuns).
D. Exclusão de Transtorno Esquizoafetivo e Transtorno do Humor: O Transtorno Esquizoafetivo e o Transtorno do Humor com Aspectos Psicóticos foram descartados, porque (1) nenhum Episódio Depressivo Maior, Maníaco ou Misto ocorreu concomitantemente aos sintomas da fase ativa; ou (2) se os episódios de humor ocorreram durante os sintomas da fase ativa, sua duração total foi breve relativamente à duração dos períodos ativo e residual.
E. Exclusão de substância/condição médica geral: A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., uma droga de abuso, um medicamento) ou a uma condição médica geral.
F. Relação com um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento: Se existe uma história de Transtorno Autista ou um outro Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, o diagnóstico adicional de Esquizofrenia é feito apenas se delírios ou alucinações proeminentes também estão presentes por pelo menos 1 mês (ou menos, se tratados com sucesso).
Classificação do curso longitudinal (pode ser aplicada apenas 1 mês após o aparecimento inicial dos sintomas da fase ativa):
Episódico Com Sintomas Residuais Entre Episódios (episódios são definidos pelo ressurgimento de sintomas psicóticos proeminentes); especificar também se:
Com Sintomas Negativos Proeminentes
Episódico Sem Sintomas Residuais Entre Episódios
Contínuo (sintomas psicóticos proeminentes estão presentes durante todo o período de observação); especificar também se: Com Sintomas Negativos Proeminentes
Episódio Único em Remissão Parcial; especificar também se: Com Sintomas Negativos Proeminentes
Episódio Único em Remissão Completa
Outro Padrão ou Padrão Inespecífico

(Fonte: Psiqweb)

EPISÓDIO HIPOMANÍACO – DSM.IV

Características do Episódio
Um Episódio Hipomaníaco é definido como um período distinto, durante o qual existe um humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável, com duração mínima de 4 dias (Critério A).

O período de humor anormal deve ser acompanhado por pelo menos três sintomas adicionais de uma lista que inclui auto-estima inflada ou grandiosidade (não-delirante), necessidade de sono diminuída, pressão da fala, fuga de idéias, distratibilidade, maior envolvimento em atividades dirigidas a objetivos ou agitação psicomotora, e envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto potencial para conseqüências dolorosas (Critério B).

Se o humor é irritável ao invés de elevado ou expansivo, pelo menos quatro dos sintomas anteriores devem estar presentes. Esta lista de sintomas adicionais é idêntica àquela que define o Episódio Maníaco, exceto pela ausência de delírios ou alucinações.

O humor durante um Episódio Hipomaníaco deve estar nitidamente diferente do humor não-deprimido habitual do indivíduo, e deve haver uma nítida alteração no funcionamento, que não é característica do funcionamento habitual do indivíduo (Critério C).

Uma vez que as alterações no humor e funcionamento devem ser observáveis por outros (Critério D), a avaliação deste critério freqüentemente exigirá a entrevista de outros informantes (por ex., membros da família). A história obtida a partir de outros informantes é particularmente importante na avaliação de adolescentes.

Comparado com um Episódio Maníaco, um Episódio Hipomaníaco não é suficientemente severo para causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou ocupacional ou para exigir a hospitalização, nem existem características psicóticas (Critério E).

A alteração no funcionamento em alguns indivíduos pode assumir a forma de um aumento acentuado na eficiência, realizações ou criatividade. Entretanto, em outros, a hipomania pode causar algum prejuízo social ou ocupacional.

A perturbação do humor e outros sintomas não devem ser decorrentes dos efeitos fisiológicos diretos de uma droga de abuso, de um medicamento, outro tratamento para a depressão (terapia eletroconvulsiva ou terapia com luzes) ou exposição a uma toxina. O episódio também não deve ser decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral (por ex., esclerose múltipla, tumor cerebral) (Critério F).

Sintomas como os que são vistos no Episódio Hipomaníaco podem ser devido aos efeitos fisiológicos diretos de um medicamento antidepressivo, terapia eletroconvulsiva, fototerapia ou medicamentos prescritos para outras condições médicas gerais (por ex., corticosteróides).

Estas apresentações não são consideradas Episódios Hipomaníacos e não contam para um diagnóstico de Transtorno Bipolar II. Por exemplo, se uma pessoa com Transtorno Depressivo Maior recorrente desenvolve sintomas de um episódio do tipo hipomaníaco durante um curso de medicamento antidepressivo, o episódio é diagnosticado como Transtorno do Humor Induzido por Substância, com Características Maníacas, não se modificando o diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior para Transtorno Bipolar II.

Algumas evidências sugerem a possível existência de uma “diátese” bipolar em indivíduos que desenvolvem episódios tipo maníacos ou tipo hipomaníacos após um tratamento somático para a depressão. Esses indivíduos podem ter uma maior probabilidade de futuros Episódios Maníacos ou Hipomaníacos não relacionados a substâncias ou a tratamentos somáticos para a depressão.

O humor elevado em um Episódio Hipomaníaco é descrito como eufórico, incomumente bom, alegre ou excitado. Embora o humor da pessoa possa ter uma qualidade contagiante para o observador sem envolvimento, ele é reconhecido como uma alteração do humor habitual da pessoa por aqueles que a conhecem bem.

A qualidade expansiva da perturbação do humor é caracterizada por entusiasmo por interações sociais, interpessoais ou profissionais. Embora o humor elevado seja considerado prototípico, a perturbação do humor pode ser irritável ou alternar entre euforia e irritabilidade. Caracteristicamente, está presente uma auto-estima inflada, geralmente em nível de uma autoconfiança sem crítica ao invés de grandiosidade acentuada (Critério B1).

Existe, com bastante freqüência, uma necessidade de sono diminuída (Critério B2): a pessoa desperta antes do horário habitual com maior energia. A fala de uma pessoa em um Episódio Hipomaníaco pode ser um pouco mais alta e mais rápida do que o habitual, mas não é tipicamente difícil de interromper.

Ela pode apresentar-se repleta de piadas, trocadilhos, jogos de palavras e irrelevâncias (Critério B3). A fuga de idéias é incomum e, se presente, dura por períodos muito breves (Critério B4).

A distratibilidade também está freqüentemente presente, evidenciada por rápidas mudanças na fala ou atividade em conseqüência da resposta a vários estímulos irrelevantes (Critério B5). O aumento da atividade dirigida a objetivos pode envolver planejamento e participação de múltiplas atividades (Critério B6).

Essas atividades com freqüência são criativas e produtivas (por ex., escrever uma carta ao editor, colocar a papelada em ordem). A sociabilidade geralmente está aumentada e pode haver um aumento da atividade sexual. Pode haver atividade impulsiva, como surtos de compras, direção imprudente ou investimentos financeiros tolos (Critério B7).

Entretanto, essas atividades geralmente são organizadas, não bizarras, e não acarretam o nível de prejuízo característico de um Episódio Maníaco.

Características Específicas à Cultura e à Idade
As considerações culturais sugeridas para os Episódios Depressivos Maiores valem também para os Episódios Hipomaníacos. Em pessoas mais jovens (por ex., adolescentes), os Episódios Hipomaníacos podem estar associados com gazeta à escola, comportamento anti-social, repetência ou uso de substâncias.

Curso
Um Episódio Hipomaníaco tipicamente inicia com um rápido aumento dos sintomas dentro de um ou dois dias. Os episódios podem durar várias semanas a meses e em geral têm um início mais abrupto e são mais breves do que os Episódios Depressivos Maiores.

Em muitos casos, o Episódio Hipomaníaco pode ser precedido ou seguido por um Episódio Depressivo Maior. Estudos sugerem que 5 a 15% dos indivíduos com hipomania acabam desenvolvendo um Episódio Maníaco.

Diagnóstico Diferencial
Um Episódio Hipomaníaco deve ser diferenciado de um Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral. O diagnóstico é de Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral se a perturbação do humor é considerada a conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral específica (por ex., esclerose múltipla, tumor cerebral, síndrome de Cushing).

Esta determinação fundamenta-se na história, achados laboratoriais ou exame físico. Se o clínico julgar que os sintomas hipomaníacos não são a conseqüência fisiológica direta da condição médica geral, então o Transtorno de Humor primário é registrado no Eixo I (por ex., Transtorno Bipolar I) e a condição médica geral, no Eixo III (por ex., infarto do miocárdio).

Um Transtorno do Humor Induzido por Substância é diferenciado de um Episódio Hipomaníaco pelo fato de que uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento ou exposição a uma toxina) está etiologicamente relacionada à perturbação do humor.

Sintomas como os que são vistos em um Episódio Hipomaníaco podem ser precipitados por uma droga de abuso (por ex., os sintomas hipomaníacos que ocorrem apenas no contexto da intoxicação com cocaína são diagnosticados como Transtorno do Humor Induzido por Cocaína, Com Características Maníacas, Com Início Durante Intoxicação).

Sintomas como os que são vistos em um Episódio Hipomaníaco também podem ser precipitados por um tratamento antidepressivo tal como medicamentos, terapia eletroconvulsiva ou fototerapia. Estes episódios também são diagnosticados como Transtornos do Humor Induzidos por Substâncias (por ex., Transtorno do Humor Induzido por Amitriptilina, Com Características Maníacas; Transtorno do Humor Induzido por Terapia Eletroconvulsiva, Com Características Maníacas).

Os Episódios Maníacos devem ser distinguidos dos Episódios Hipomaníacos. Embora Episódios Maníacos e Episódios Hipomaníacos tenham idênticas listas de sintomas característicos, a perturbação do humor nos Episódios Hipomaníacos não é suficientemente severa para causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou ocupacional ou para exigir a hospitalização. Alguns Episódios Hipomaníacos podem evoluir para Episódios Maníacos.

O Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade e Episódio Hipomaníaco são caracterizados por atividade excessiva, comportamento impulsivo, fraco julgamento e negação dos problemas.

O Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade distingue-se de um Episódio Hipomaníaco pelo início caracteristicamente precoce (isto é, antes dos 7 anos), curso crônico ao invés de episódico, ausência de inícios e remissões relativamente nítidos e ausência de um humor anormalmente expansivo ou elevado.

Um Episódio Hipomaníaco deve ser diferenciado da eutimia, particularmente em indivíduos cronicamente deprimidos que não estão acostumados à experiência de um estado de humor não-deprimido.

Critérios para Episódio Hipomaníaco
A. Um período distinto de humor persistentemente elevado, expansivo ou irritável, durando todo o tempo ao longo de pelo menos 4 dias, nitidamente diferente do humor habitual não-deprimido.
B. Durante o período da perturbação do humor, três (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram (quatro se o humor é apenas irritável) e estiveram presentes em um grau significativo:
(1) auto-estima inflada ou grandiosidade
(2) necessidade de sono diminuída (por ex., sente-se repousado depois de apenas 3 horas de sono)
(3) mais loquaz do que o habitual ou pressão por falar
(4) fuga de idéias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão correndo
(5) distratibilidade (isto é, a atenção é desviada com demasiada facilidade para estímulos externos insignificantes ou irrelevantes)
(6) aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou sexualmente) ou agitação psicomotora
(7) envolvimento excessivo em atividades prazerosas com alto potencial para conseqüências dolorosas (por ex., envolver-se em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos)
C. O episódio está associado com uma inequívoca alteração no funcionamento, que não é característica da pessoa quando assintomática.
D. A perturbação do humor e a alteração no funcionamento são observáveis por outros.
E. O episódio não é suficientemente severo para causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou ocupacional, ou para exigir a hospitalização, nem existem aspectos psicóticos.
F. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento, ou outro tratamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipertiroidismo).
Nota: Os episódios tipo hipomaníacos nitidamente causados por um tratamento antidepressivo somático (por ex., medicamentos, terapia eletroconvulsiva e fototerapia) não devem contar para um diagnóstico de Transtorno Bipolar II.

(Fonte: Psiqweb)

EPISÓDIO MISTO DO HUMOR – DSM.IV

Características do Episódio
Um Episódio Misto caracteriza-se por um período de tempo (no mínimo 1 semana) durante o qual são satisfeitos os critérios tanto para Episódio Maníaco quanto para Episódio Depressivo Maior, quase todos os dias (Critério A).

O indivíduo experimenta uma rápida alternância do humor (tristeza, irritabilidade, euforia), acompanhada dos sintomas de um Episódio Maníaco e de um Episódio Depressivo Maior. A apresentação sintomática freqüentemente envolve agitação, insônia, desregulagem do apetite, aspectos psicóticos e pensamento suicida. A perturbação deve ser suficientemente severa para causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou ocupacional ou para exigir a hospitalização, ou é marcada pela presença de aspectos psicóticos (Critério B).

A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento ou outro tratamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipertiroidismo) (Critério C).

Sintomas como os que são vistos em um Episódio Misto podem ser decorrentes dos efeitos diretos de medicamentos antidepressivos, terapia eletroconvulsiva, fototerapia ou medicamentos prescritos para outras condições médicas gerais (por ex., corticosteróides).

Essas apresentações não são consideradas Episódios Mistos e não contam para um diagnóstico de Transtorno Bipolar I. Se uma pessoa com Transtorno Depressivo Maior recorrente, por exemplo, desenvolve um quadro sintomático misto durante um tratamento com medicamentos antidepressivos, o diagnóstico do episódio é de Transtorno do Humor Induzido por Substância, Com Características Mistas, não se modificando o diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior para Transtorno Bipolar I.

Algumas evidências sugerem a possível existência de uma “diátese” bipolar em indivíduos que desenvolvem episódios tipo misto após o tratamento somático para a depressão. Esses indivíduos podem ter uma maior probabilidade de futuros Episódios Maníacos, Mistos ou Hipomaníacos não relacionados a substâncias ou tratamentos somáticos para a depressão. Esta consideração pode ser especialmente importante no caso de crianças e adolescentes.

Características e Transtornos Associados
Características descritivas e transtornos mentais associados. As características associadas de um Episódio Misto são similares àquelas dos Episódios Maníacos e Episódios Depressivos Maiores.

Os indivíduos podem apresentar pensamento ou comportamento desorganizado. Uma vez que os indivíduos com Episódios Mistos experimentam mais disforia do que aqueles com Episódios Maníacos, eles podem estar mais propensos a buscar auxílio.
Achados laboratoriais associados.

Os achados laboratoriais para o Episódio Misto não foram bem estudados, embora as atuais evidências sugiram achados fisiológicos e endócrinos similares àqueles encontrados em Episódios Depressivos Maiores severos.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero
As considerações culturais sugeridas para Episódios Depressivos Maiores são relevantes também aos Episódios Mistos. Os Episódios Mistos parecem ser mais comuns em indivíduos mais jovens e naqueles com mais de 60 anos com Transtorno Bipolar e talvez sejam mais comuns em homens do que em mulheres.

Curso
Os Episódios Mistos podem evoluir a partir de um Episódio Maníaco ou de um Episódio Depressivo Maior ou podem surgir como algo novo. Por exemplo, o diagnóstico pode ser mudado de Transtorno Bipolar I, Episódio Mais Recente Maníaco, para Transtorno Bipolar I, Episódio Mais Recente Misto, no caso de um indivíduo com 3 semanas de sintomas maníacos seguidos por uma semana de sintomas tanto maníacos quanto depressivos.

Os Episódios Mistos podem durar de semanas a alguns meses, apresentando remissão para um período com poucos ou nenhum sintoma ou evoluindo para um Episódio Depressivo Maior. Mais raramente, um Episódio Misto evolui para um Episódio Maníaco.

Diagnóstico Diferencial
Um Episódio Misto deve ser diferenciado de um Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral. O diagnóstico é de Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral se a perturbação do humor é considerada a conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral específica (por ex., esclerose múltipla, tumor cerebral, síndrome de Cushing).

Esta determinação é fundamentada na história, achados laboratoriais ou exame físico. Se o clínico julgar que os sintomas mistos (maníacos e depressivos) não são a conseqüência fisiológica direta da condição médica geral, então se registra o Transtorno do Humor primário no Eixo I (por ex., Transtorno Bipolar I) e a condição médica geral no Eixo III (por ex., infarto do miocárdio).

Um Transtorno do Humor Induzido por Substância é diferenciado de um Episódio Misto pelo fato de que uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento ou exposição a uma toxina) está supostamente relacionada, em termos etiológicos, com a perturbação do humor.

Sintomas como os que são vistos em um Episódio Misto podem ser precipitados pelo uso de uma droga de abuso (por ex., os sintomas mistos, maníacos e depressivos, que ocorrem apenas no contexto da intoxicação com cocaína, seriam diagnosticados como Transtorno do Humor Induzido por Cocaína, Com Características Mistas, Com Início Durante Intoxicação).

Sintomas como os que são vistos em um Episódio Misto também podem ser precipitados por um tratamento antidepressivo tal como medicamentos, terapia eletroconvulsiva ou fototerapia.

Estes episódios também são diagnosticados como Transtorno do Humor Induzido por Substância (por ex., Transtorno do Humor Induzido por Amitriptilina, Com Características Mistas; Transtorno do Humor Induzido por Terapia Eletroconvulsiva, Com Características Mistas).

Episódios Depressivos Maiores com humor irritável proeminente e Episódios Maníacos com humor irritável proeminente podem ser difíceis de diferenciar de Episódios Mistos. Esta determinação exige uma atenta avaliação clínica da presença simultânea dos sintomas característicos tanto de um Episódio Maníaco quanto de um Episódio Depressivo Maior completos (exceto pela duração).

Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade e Episódio Misto são ambos caracterizados por atividade excessiva, comportamento impulsivo, fraco julgamento e negação dos problemas. O Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade é diferenciado de um Episódio Misto por sua idade caracteristicamente precoce de início (isto é, antes dos 7 anos), curso crônico ao invés de episódico, ausência de inícios e remissões relativamente claros e ausência de um humor anormalmente expansivo ou elevado ou de aspectos psicóticos.

As crianças com Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade também apresentam, ocasionalmente, sintomas depressivos tais como baixa auto-estima e tolerância à frustração.

Caso se satisfaçam os critérios para ambos, o Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade pode ser diagnosticado, além do Transtorno do Humor.

Critérios para Episódio Misto
A. Satisfazem-se os critérios tanto para Episódio Maníacoquanto para Episódio Depressivo Maior(exceto pela duração), quase todos os dias, durante um período mínimo de 1 semana.
B. A perturbação do humor é suficientemente severa para causar acentuado prejuízo no funcionamento ocupacional, em atividades sociais costumeiras ou relacionamentos com outros, ou para exigir a hospitalização para prevenir danos ao indivíduo e a outros, ou existem aspectos psicóticos.
C. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento ou outro tratamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipertiroidismo).
Nota: Episódios tipo mistos causados por um tratamento antidepressivo somático (por ex., medicamento, terapia eletroconvulsiva, fototerapia) não devem contar para um diagnóstico de Transtorno Bipolar I.

(Fonte: Psiqweb)

EPISÓDIO MANÍACO – DSM.IV

Características do Episódio
Um Episódio Maníaco é definido por um período distinto, durante o qual existe um humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável. Este período de humor anormal deve durar pelo menos 1 semana (ou menos, se a hospitalização for exigida) (Critério A).

A perturbação do humor deve ser acompanhada por pelo menos três sintomas adicionais de uma lista que inclui auto-estima inflada ou grandiosidade, necessidade de sono diminuída, pressão por falar, fuga de idéias, distratibilidade, maior envolvimento em atividades dirigidas a objetivos ou agitação psicomotora, e envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto potencial para conseqüências dolorosas.

Se o humor for irritável (ao invés de elevado ou expansivo), pelo menos quatro dos sintomas acima devem estar presentes (Critério B). Os sintomas não satisfazem os critérios para um Episódio Misto, que se caracteriza pelos sintomas tanto de um Episódio Maníaco quanto de um Episódio Depressivo Maior, ocorrendo quase todos os dias, por pelo menos uma semana (Critério C). A perturbação deve ser suficientemente severa para causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou ocupacional ou para exigir a hospitalização, ou é marcada pela presença de aspectos psicóticos (Critério D).

O episódio não deve decorrer dos efeitos fisiológicos diretos de uma droga de abuso, um medicamento, outros tratamentos somáticos para a depressão (por ex., terapia eletroconvulsiva ou fototerapia) ou exposição a toxina. O episódio também não deve decorrer dos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral (por ex., esclerose múltipla, tumor cerebral) (Critério E).

O humor elevado de um Episódio Maníaco pode ser descrito como eufórico, incomumente bom, alegre ou excitado. Embora o humor da pessoa possa de início ter uma qualidade contagiante para o observador sem envolvimento, ele é reconhecido como excessivo por quem conhece bem a pessoa.

A qualidade expansiva do humor é caracterizada por entusiasmo incessante e indiscriminado por interações interpessoais, sexuais ou profissionais. Por exemplo, o indivíduo pode espontaneamente entabular longas conversas com estranhos em locais públicos, ou um vendedor pode telefonar a estranhos em suas casas de madrugada para iniciar suas vendas.

Embora o humor elevado seja considerado o sintoma prototípico, a perturbação predominante do humor pode ser irritabilidade, particularmente quando os desejos da pessoa são frustrados. A instabilidade do humor (por ex., alternância entre euforia e irritabilidade) é vista com freqüência.

A auto-estima inflada tipicamente está presente, indo desde uma autoconfiança sem crítica até uma acentuada grandiosidade que pode alcançar proporções delirantes (Critério B1). Os indivíduos podem oferecer conselhos sobre questões acerca das quais não possuem qualquer conhecimento especial (por ex., como administrar as Nações Unidas).

Apesar da falta de qualquer experiência ou talento particular, o indivíduo pode começar a escrever um romance, compor uma sinfonia ou buscar publicidade para alguma invenção tola. Os delírios grandiosos são comuns (por ex., ter um relacionamento especial com Deus ou com alguma figura pública do mundo político, religioso ou artístico).

Quase que invariavelmente, existe uma diminuição da necessidade de sono (Critério B2). A pessoa em geral desperta várias horas antes do horário habitual, sentindo-se cheia de energia. Quando a perturbação do sono é severa, a pessoa pode passar dias sem dormir e, ainda assim, não sentir cansaço.

A fala maníaca é tipicamente pressionada, alta, rápida e difícil de interromper (Critério B3). Os indivíduos podem falar ininterruptamente, às vezes por horas a fio, sem consideração para com o desejo de comunicação de outras pessoas. A fala por vezes se caracteriza por trocadilhos, piadas e bobagens divertidas.

O indivíduo pode tornar-se teatral, apresentando maneirismos dramáticos e cantando. Os sons podem governar a escolha de palavras mais do que os nexos contextuais significativos (reverberação). Se o humor da pessoa for mais irritável do que expansivo, a fala pode ser marcada por queixas, comentários hostis ou tiradas coléricas.

Os pensamentos do indivíduo podem correr, freqüentemente, a uma velocidade maior do que pode ser articulada (Critério B4). Alguns indivíduos com Episódios Maníacos afirmam que esta experiência assemelha-se a assistir a dois ou três programas de televisão simultaneamente.

Com freqüência, existe fuga de idéias, evidenciada por um fluxo de fala quase contínuo e acelerado, com mudanças abruptas de um assunto para outro. Por exemplo, enquanto fala sobre um possível negócio de venda de computadores, um vendedor pode começar a discorrer minuciosamente sobre a história do chip de computador, sobre a revolução industrial ou matemática aplicada. Quando a fuga de idéias é severa, o discurso pode tornar-se desorganizado e incoerente.

A distratibilidade (Critério B5) é evidenciada por uma incapacidade de filtrar estímulos externos irrelevantes (por ex., a gravata do entrevistador, ruídos ou conversas de fundo, ou os móveis da sala). Pode haver redução da capacidade de diferenciar entre pensamentos pertinentes ao assunto e pensamentos de pouca relevância ou nitidamente irrelevantes.

O aumento da atividade dirigida a objetivos freqüentemente envolve excessivo planejamento e participação de múltiplas atividades (por ex., sexuais, profissionais, políticas e religiosas) (Critério B6). Um aumento do impulso, fantasias e comportamento sexual em geral está presente.

A pessoa pode assumir simultaneamente múltiplos novos empreendimentos profissionais, sem levar em consideração possíveis riscos ou a necessidade de completar cada uma dessas investidas a contento.

Quase que invariavelmente, existe um aumento da sociabilidade (por ex., renovar antigas amizades ou telefonar para amigos ou até mesmo estranhos a qualquer hora do dia ou da noite), sem consideração quanto à natureza intrusiva, dominadora e exigente dessas interações.

Os indivíduos freqüentemente exibem agitação ou inquietação psicomotora, andando sem parar ou mantendo múltiplas conversas simultaneamente (por ex., por telefone e pessoalmente, ao mesmo tempo). Alguns indivíduos escrevem uma torrente de cartas sobre muitos assuntos diferentes para amigos, figuras públicas ou meios de comunicação.

Expansividade, otimismo injustificado, grandiosidade e fraco julgamento freqüentemente levam ao envolvimento imprudente em atividades prazerosas tais como surtos de compras, direção imprudente, investimentos financeiros tolos e comportamento sexual incomum para a pessoa, apesar das possíveis conseqüências dolorosas destas atividades (Critério B7).

O indivíduo pode comprar objetos desnecessários (por ex., 20 pares de sapatos, antigüidades caras) sem ter dinheiro para pagar por eles. O comportamento sexual incomum pode incluir infidelidade ou encontros sexuais indiscriminados com estranhos.

O comprometimento resultante da perturbação pode ser suficientemente severo para causar acentuado prejuízo no funcionamento ou para exigir a hospitalização, com o fim de proteger o indivíduo das conseqüências negativas das ações resultantes do fraco julgamento (por ex., perdas financeiras, atividades ilegais, perda do emprego, comportamento agressivo).

Por definição, a presença de aspectos psicóticos durante um Episódio Maníaco representa um acentuado prejuízo no funcionamento (Critério D).

Sintomas como os que são vistos no Episódio Maníaco podem decorrer dos efeitos fisiológicos diretos de medicamentos antidepressivos, terapia eletroconvulsiva, fototerapia ou medicamentos prescritos para outras condições médicas gerais (por ex., corticosteróides).

Estas apresentações não são consideradas Episódios Maníacos e não contam para um diagnóstico de Transtorno Bipolar I. Por exemplo, se uma pessoa com Transtorno Depressivo Maior recorrente desenvolve sintomas maníacos após um curso de medicamento antidepressivo, o episódio é diagnosticado como Transtorno do Humor Induzido por Substância, Com Características Maníacas, sem alteração do diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior para Transtorno Bipolar I.

Algumas evidências sugerem a possível existência de uma “diátese” bipolar em indivíduos que desenvolvem episódios tipo maníacos após o tratamento somático para a depressão. Esses indivíduos podem ter uma probabilidade aumentada para futuros Episódios Maníacos, Mistos ou Hipomaníacos não relacionados a substâncias ou tratamentos somáticos para a depressão. Esta consideração pode ser especialmente importante no caso de crianças e adolescentes.

Características e Transtornos Associados
Características descritivas e transtornos mentais associados. Os indivíduos com um Episódio Maníaco com freqüência não reconhecem que estão doentes e resistem às tentativas de tratamento. Eles podem viajar impulsivamente para outras cidades, perdendo contato com parentes e responsáveis; podem modificar seu vestuário, maquiagem ou aparência pessoal para um estilo com maior apelo sexual ou dramaticamente exuberante, que não lhes é próprio; também podem envolver-se em atividades desorganizadas ou bizarras (por ex., distribuir doces, dinheiro ou conselhos a estranhos que passam na rua).

Jogos de azar e comportamentos anti-sociais podem acompanhar o Episódio Maníaco. As preocupações éticas podem ser desconsideradas, mesmo por indivíduos tipicamente bastante conscienciosos (por ex., um corretor da bolsa de valores compra e vende ações impropriamente, sem conhecimento ou permissão do cliente; um cientista apodera-se de descobertas alheias).

O indivíduo pode mostrar-se hostil e fisicamente ameaçador para com outros. Alguns indivíduos, especialmente aqueles com aspectos psicóticos, podem tornar-se fisicamente agressivos ou suicidas. As conseqüências adversas de um Episódio Maníaco (por ex., hospitalização compulsória, dificuldades legais ou sérias dificuldades financeiras) freqüentemente decorrem do fraco julgamento e hiperatividade.

Cessado o Episódio Maníaco, a maioria destes indivíduos arrepende-se pelos comportamentos nos quais se envolveram durante o Episódio Maníaco. Alguns indivíduos descrevem um sentido muito mais aguçado de olfato, audição ou visão (por ex., as cores parecem muito vivas). Quando há sintomas catatônicos (por ex., estupor, mutismo, negativismo e posturas) presentes, pode-se indicar o especificador Com Características Catatônicas.

O humor pode mudar rapidamente para raiva ou depressão. Os sintomas depressivos podem durar momentos, horas ou, mais raramente, dias. Não é rara a ocorrência simultânea de sintomas depressivos e sintomas maníacos. Caso haja proeminência de critérios tanto para Episódio Depressivo Maior quanto para Episódio Maníaco, todos os dias por pelo menos 1 semana, o episódio é considerado como Episódio Misto.

À medida que se desenvolve o Episódio Maníaco, freqüentemente ocorre um aumento substancial no uso de álcool ou estimulantes, que podem exacerbá-lo ou prolongá-lo.

Achados laboratoriais associados.
Nenhum achado laboratorial diagnóstico de um Episódio Maníaco foi identificado. Entretanto, uma variedade de achados laboratoriais anormais foi encontrada em grupos de indivíduos com Episódios Maníacos, em comparação com sujeitos-controle.

Os achados laboratoriais nos episódios Maníacos incluem anormalidades polissonográficas, aumento da secreção de cortisol e ausência de não-supressão de dexametasona.

Pode haver anormalidades envolvendo os sistemas dos neurotransmissores, norepinefrina, serotonina, acetilcolina, dopamina ou ácido gama-aminobutírico, demonstradas por estudos de metabólitos de neurotransmissores, de funcionamento de receptores, de provocação farmacológica e de função neuroendócrina.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero
As considerações culturais sugeridas para os Episódios Depressivos Maiores também são relevantes aos Episódios Maníacos.

Os Episódios Maníacos em adolescentes tendem mais a incluir características psicóticas e podem estar associados com gazetas à escola, comportamento anti-social, repetência ou uso de substâncias. Uma minoria significativa de adolescentes parece ter uma história de problemas de comportamento de longa data que precedem o início de um Episódio Maníaco franco.

Não está claro se esses problemas representam um pródromo prolongado para o Transtorno Bipolar ou um transtorno independente. Apresentamos informações específicas relativas ao gênero nas seções correspondentes dos textos para Transtorno Bipolar I e Transtorno Bipolar II.

Curso
A idade média de início para o primeiro Episódio Maníaco ocorre logo após os 20 anos, mas alguns casos iniciam na adolescência e outros após os 50 anos. Os Episódios Maníacos têm tipicamente um início súbito, com rápido aumento dos sintomas dentro de poucos dias.

Com freqüência, os Episódios Maníacos ocorrem após estressores psicossociais. Os episódios geralmente duram de algumas semanas a vários meses, são mais breves e terminam mais abruptamente do que os Episódios Depressivos Maiores.

Em muitos casos (50 a 60%), um Episódio Depressivo Maior imediatamente precede ou segue um Episódio Maníaco, sem um período de eutimia neste intervalo. Se o Episódio Maníaco ocorre no período pós-parto, pode haver um risco aumentado para recorrência em períodos pós-parto subseqüentes, e aplica-se o especificador Com Início no Pós-Parto.

Diagnóstico Diferencial
Um Episódio Maníaco deve ser diferenciado de um Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral.

O diagnóstico apropriado é de Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral se a perturbação do humor é considerada a conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral específica (por ex., esclerose múltipla, tumor cerebral, síndrome de Cushing). Esta determinação está baseada na história, achados laboratoriais ou no exame físico.

Caso o clínico considere que os sintomas maníacos não são a conseqüência direta da condição médica geral, então o Transtorno do Humor primário é registrado no Eixo I (por ex., Transtorno Bipolar I) e a condição médica geral é registrada no Eixo III (por ex., infarto do miocárdio).

Um início tardio do primeiro Episódio Maníaco (por ex., após os 50 anos) deve alertar o clínico quanto à possibilidade de uma etiologia envolvendo uma condição médica geral ou uso de substância.

Um Transtorno do Humor Induzido por Substância é diferenciado de um Episódio Maníaco pelo fato de que uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento ou exposição a uma toxina) tem relação etiológica com a perturbação do humor.

Sintomas como os que são vistos em um Episódio Maníaco podem ser precipitados por uma droga de abuso (por ex., sintomas maníacos que ocorrem apenas no contexto da intoxicação com cocaína seriam diagnosticados como Transtorno do Humor Induzido por Cocaína, Com Características Maníacas, Com Início Durante Intoxicação).

Sintomas como aqueles vistos em um Episódio Maníaco também podem ser precipitados por um tratamento antidepressivo com medicamentos, terapia eletroconvulsiva ou fototerapia. Esses episódios também são diagnosticados como Transtornos do Humor Induzidos por Substância (por ex., Transtorno do Humor Induzido por Amitriptilina, Com Características Maníacas; Transtorno do Humor Induzido por Terapia Eletroconvulsiva, Com Características Maníacas).

Os Episódios Maníacos devem ser diferenciados de Episódios Hipomaníacos. Embora Episódios Maníacos e Episódios Hipomaníacos tenham uma lista idêntica de sintomas característicos, a perturbação nos Episódios Hipomaníacos não é suficientemente severa para causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou ocupacional ou para exigir a hospitalização. Alguns Episódios Hipomaníacos evoluem para Episódios Maníacos completos.

Episódios Depressivos Maiores com humor irritável proeminente podem ser difíceis de distinguir de Episódios Maníacos com humor irritável ou de Episódios Mistos. Esta determinação exige uma atenta avaliação clínica da presença de sintomas maníacos.

Caso sejam satisfeitos os critérios tanto para Episódio Maníaco quanto para Episódio Depressivo Maior, quase todos os dias, por um período mínimo de 1 semana, isto constitui um Episódio Misto.

O Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade e um Episódio Maníaco são ambos caracterizados por atividade excessiva, comportamento impulsivo, fraco julgamento e negação dos problemas.

O Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade é diferenciado do Episódio Maníaco por seu início precoce característico (isto é, antes dos 7 anos), curso crônico ao invés de episódico, ausência de inícios e remissões relativamente claros, e ausência de humor anormalmente expansivo ou elevado ou de aspectos psicóticos.

Critérios para Episódio Maníaco
A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável, durando pelo menos 1 semana (ou qualquer duração, se a hospitalização é necessária).
B. Durante o período de perturbação do humor, três (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram (quatro, se o humor é apenas irritável) e estiveram presentes em um grau significativo:
(1) auto-estima inflada ou grandiosidade
(2) necessidade de sono diminuída (por ex., sente-se repousado depois de apenas 3 horas de sono)
(3) mais loquaz do que o habitual ou pressão por falar
(4) fuga de idéias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão correndo
(5) distratibilidade (isto é, a atenção é desviada com excessiva facilidade para estímulos externos insignificantes ou irrelevantes)
(6) aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou sexualmente) ou agitação psicomotora
(7) envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto potencial para conseqüências dolorosas (por ex., envolvimento em surtos incontidos de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos)
C. Os sintomas não satisfazem os critérios para Episódio Misto
D. A perturbação do humor é suficientemente severa para causar prejuízo acentuado no funcionamento ocupacional, nas atividades sociais ou relacionamentos costumeiros com outros, ou para exigir a hospitalização, como um meio de evitar danos a si mesmo e a outros, ou existem aspectos psicóticos.
E. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., uma droga de abuso, um medicamento ou outro tratamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipertiroidismo).
Nota: Episódios tipo maníacos nitidamente causados por um tratamento antidepressivo somático (por ex., medicamentos, terapia eletroconvulsiva, fototerapia) não devem contar para um diagnóstico de Transtorno Bipolar I.

(fonte: Psiqweb)

Depressão não é apenas ficar triste. É ficar basicamente sem energia, com toda a atividade do corpo mais lentificada e o humor não funciona direito. Ou seja, onde se deveria experimentar sensações de prazer, não há prazer. E as sensações ruins são pioradas.

O Episódio Depressivo pode estar presente também no Transtorno Afetivo Bipolar, por isso que coloquei sua definição aqui no blog. Porém, ele também faz parte do quadro de outras doenças.

A seguir, a definição de Episódio Depressivo pelo CID-10.

Episódios Depressivos

F32 Episódios depressivos
Nos episódios típicos de cada um dos três graus de depressão: leve, moderado ou grave, o paciente apresenta um rebaixamento do humor, redução da energia e diminuição da atividade. Existe alteração da capacidade de experimentar o prazer, perda de interesse, diminuição da capacidade de concentração, associadas em geral à fadiga importante, mesmo após um esforço mínimo. Observam-se em geral problemas do sono e diminuição do apetite. Existe quase sempre uma diminuição da auto-estima e da autoconfiança e freqüentemente idéias de culpabilidade e ou de indignidade, mesmo nas formas leves. O humor depressivo varia pouco de dia para dia ou segundo as circunstâncias e pode se acompanhar de sintomas ditos “somáticos”, por exemplo perda de interesse ou prazer, despertar matinal precoce, várias horas antes da hora habitual de despertar, agravamento matinal da depressão, lentidão psicomotora importante, agitação, perda de apetite, perda de peso e perda da libido. O número e a gravidade dos sintomas permitem determinar três graus de um episódio depressivo: leve, moderado e grave.

Inclui:
episódios isolados de (um) (uma):
· depressão:
· psicogênica
· reativa
· reação depressiva

Exclui:
quando associados com transtornos de conduta em F91.- (F92.0)
transtornos (de):
· adaptação (F43.2)
· depressivo recorrente (F33.-)

F32.0 Episódio depressivo leve
Geralmente estão presentes ao menos dois ou três dos sintomas citados anteriormente. O paciente usualmente sofre com a presença destes sintomas mas provavelmente será capaz de desempenhar a maior parte das atividades.

F32.1 Episódio depressivo moderado
Geralmente estão presentes quatro ou mais dos sintomas citados anteriormente e o paciente aparentemente tem muita dificuldade para continuar a desempenhar as atividades de rotina.

F32.2 Episódio depressivo grave sem sintomas psicóticos
Episódio depressivo onde vários dos sintomas são marcantes e angustiantes, tipicamente a perda da auto-estima e idéias de desvalia ou culpa. As idéias e os atos suicidas são comuns e observa-se em geral uma série de sintomas “somáticos”.

Depressão:
· agitada
· maior
episódio único sem sintomas psicóticos
· vital

F32.3 Episódio depressivo grave com sintomas psicóticos
Episódio depressivo correspondente á descrição de um episódio depressivo grave (F32.2) mas acompanhado de alucinações, idéias delirantes, de uma lentidão psicomotora ou de estupor de uma gravidade tal que todas as atividades sociais normais tornam-se impossíveis; pode existir o risco de morrer por suicídio, de desidratação ou de desnutrição. As alucinações e os delírios podem não corresponder ao caráter dominante do distúrbio afetivo.

Episódios isolados de:
· depressão:
· major com sintomas psicóticos
· psicótica
· psicose depressiva:
· psicogênica
· reativa

F32.8 Outros episódios depressivos
Depressão atípica
Episódios isolados de uma depressão “mascarada” SOE

F32.9 Episódio depressivo não especificado
Depressão SOE
Transtorno depressivo SOE

(Fonte: Psiqweb)

O DSM-IV é um Manual estatístico e diagnóstico americano, adotado por médicos de todo mundo que compila os distúrbios de ordem psiquiátrica.

O texto a seguir é uma tradução do DSM-IV original, retirado do site Psiqweb, na minha opinião, o mais completo e melhor portal sobre psiquiatria na língua portuguesa.

TRANSTORNO BIPOLAR I – DSM.IV

Características Diagnósticas
A característica essencial do Transtorno Bipolar I é um curso clínico caracterizado pela ocorrência de um ou mais Episódios Maníacos ou Episódios Mistos. Com freqüência, os indivíduos também tiveram um ou mais Episódios Depressivos Maiores.

Os Episódios de Transtorno do Humor Induzido por Substância (devido aos efeitos diretos de um medicamento, outros tratamentos somáticos para a depressão, uma droga de abuso ou exposição a uma toxina) ou de Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral não devem ser contabilizados para um diagnóstico de Transtorno Bipolar I.

Além disso, os episódios não são melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.

O Transtorno Bipolar I é subclassificado no quarto dígito de acordo com o fato de o indivíduo estar experimentando um primeiro episódio (isto é, Episódio Maníaco Único) ou de o transtorno ser recorrente.

A recorrência é indicada por uma mudança na polaridade do episódio ou por um intervalo entre os episódios de pelo menos 2 meses sem sintomas maníacos. Uma mudança na polaridade é definida como um curso clínico no qual um Episódio Depressivo Maior evolui para um Episódio Maníaco ou um Episódio Misto ou no qual um Episódio Maníaco ou um Episódio Misto evoluem para um Episódio Depressivo Maior.

Em contrapartida, um Episódio Hipomaníaco que evolui para um Episódio Maníaco ou Episódio Misto, ou um Episódio Maníaco que evolui para um Episódio Misto (e vice-versa), é considerado apenas como um episódio único.

Para os Transtornos Bipolares recorrentes, pode-se especificar a natureza do episódio atual ou mais recente (Episódio Mais Recente Hipomaníaco, Episódio Mais Recente Maníaco, Episódio Mais Recente Misto, Episódio Mais Recente Depressivo, Episódio Mais Recente Inespecificado).

Especificadores
Os seguintes especificadores para Transtorno Bipolar I podem ser usados para descrever o atual Episódio Maníaco, Episódio Misto ou Episódio Depressivo Maior (ou, se no momento não são satisfeitos os critérios para um Episódio Maníaco, Episódio Misto ou Episódio Depressivo Maior, ou Episódio Maníaco, Episódio Misto ou Episódio Depressivo Maior mais recente): Leve, Moderado, Severo Sem Aspectos Psicóticos, Severo Com Aspectos Psicóticos, Em Remissão Parcial, Em Remissão Completa.
Com Características Catatônicas.
Com Início no Pós-Parto.

Os especificadores a seguir aplicam-se unicamente ao Episódio Depressivo Maior atual (ou mais recente), apenas se ele for o tipo mais recente de episódio de humor:
Crônico.
Com Características Melancólicas.
Com Características Atípicas.

Os especificadores a seguir podem ser usados para indicar o padrão de episódios:
Especificadores de Curso Longitudinal (Com ou Sem Recuperação Completa Entre Episódios).
Com Padrão Sazonal (aplica-se apenas ao padrão de Episódios Depressivos Maiores).
Com Ciclagem Rápida.

Procedimentos de Registro
Os códigos diagnósticos para o Transtorno Bipolar I são selecionados conforme é indicado a seguir:
1. Os três primeiros dígitos são 296.
2. O quarto dígito é 0 se existe um Episódio Maníaco Único. No caso de episódios recorrentes, o quarto dígito é 4 se o episódio atual ou mais recente é um Episódio Hipomaníaco ou um Episódio Maníaco, 6 se é um Episódio Misto, 5 se é um Episódio Depressivo Maior e 7 se o episódio atual ou mais recente é Inespecificado.
3. O quinto dígito (exceto para o Transtorno Bipolar I, Episódio Mais Recente Hipomaníaco e Transtorno Bipolar I, Episódio Mais Recente Inespecificado) indica o seguinte:
1 para Leve,
2 para Moderado,
3 para Severo Sem Aspectos Psicóticos,
4 para Severo Com Aspectos Psicóticos,
5 para Em Remissão Parcial,
6 para Em Remissão Completa, e
0 para Inespecificado.

Outros especificadores para Transtorno Bipolar I não podem ser codificados. Para Transtorno Bipolar I, Episódio Mais Recente Hipomaníaco, o quinto dígito é sempre 0. Para Transtorno Bipolar I, Episódio Mais Recente Inespecificado, não existe um quinto dígito.

Ao registrar o nome de um diagnóstico, os termos devem ser relacionados na seguinte ordem: Transtorno Bipolar I, especificadores codificados no quarto dígito (por ex. Episódio Mais Recente Maníaco), especificadores codificados no quinto dígito (por ex., Leve, Severo Com Aspectos Psicóticos, Em Remissão Parcial), tantos especificadores (sem códigos) quantos se aplicarem ao episódio mais recente (por ex., Com Características Melancólicas, Com Início Pós-Parto) e tantos especificadores (sem códigos) quantos se aplicarem ao curso dos episódios (por ex., Com Características Melancólicas, Com Início Pós-Parto) e tantos especificadores (sem códigos) quantos se aplicarem ao curso dos episódios (por ex., Com Ciclagem Rápida); por exemplo, 296.54 Transtorno Bipolar I, Episódio Mais Recente Depressivo, Severo Com Aspectos Psicóticos, Com Características Melancólicas, Com Ciclagem Rápida.

Cabe observar que, se o episódio único do Transtorno Bipolar I foi um Episódio Misto, o diagnóstico é indicado como 296.0x Transtorno Bipolar I, Episódio Maníaco Único, Misto.

Características e Transtornos Associados
Características descritivas e transtornos mentais associados. O suicídio completado ocorre em 10 a 15% dos indivíduos com Transtorno Bipolar I. Abuso da criança, abuso do cônjuge ou outro comportamento violento pode ocorrer durante Episódios Maníacos severos ou com aspectos psicóticos.

Outros problemas associados incluem gazeta à escola, repetência, fracasso profissional, divórcio ou comportamento anti-social episódico. Outros transtornos mentais associados incluem Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Transtorno de Pânico, Fobia Social e Transtornos Relacionados a Substâncias.

Achados laboratoriais associados
Aparentemente não existem características laboratoriais que possam diferenciar os Episódios Depressivos Maiores encontrados no Transtorno Depressivo Maior daqueles existentes no Transtorno Bipolar I.

Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas
Uma idade de início para o primeiro Episódio Maníaco após os 40 anos deve alertar o clínico para a possibilidade de que os sintomas sejam devido a uma condição médica geral ou uso de substância. Existem algumas evidências de que uma doença da tireóide não tratada piora o prognóstico de Transtorno Bipolar I.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero
Não existem relatos de uma incidência diferencial de Transtorno Bipolar I com base em raça ou etnia. Existem algumas evidências de que os clínicos podem tender a superdiagnosticar Esquizofrenia (ao invés de Transtorno Bipolar) em alguns grupos étnicos e em indivíduos mais jovens.

Aproximadamente 10 a 15% dos adolescentes com Episódios Depressivos Maiores recorrentes evoluem para um Transtorno Bipolar I. Episódios Mistos parecem ser mais prováveis em adolescentes e adultos jovens do que em adultos mais velhos.

Estudos epidemiológicos recentes nos Estados Unidos indicam que o Transtorno Bipolar I é quase tão comum em homens quanto em mulheres (diferentemente do Transtorno Depressivo Maior, que é mais comum em mulheres). O gênero parece estar relacionado à ordem de aparecimento dos Episódios Maníaco e Depressivo Maior.

O primeiro episódio em homens tende mais a ser um Episódio Maníaco. O primeiro episódio em mulheres tende mais a ser um Episódio Depressivo Maior. As mulheres com Transtorno Bipolar I têm um risco aumentado para o desenvolvimento de episódios subseqüentes (em geral psicóticos) no período pós-parto imediato. Algumas mulheres têm seu primeiro episódio durante este período.

O especificador Com Início no Pós-Parto pode ser usado para indicar que o início do episódio ocorre dentro de 4 semanas após o parto. O período pré-menstrual pode estar associado com a piora de um Episódio Depressivo Maior, Maníaco, Misto ou Hipomaníaco em andamento.

Prevalência
A prevalência do Transtorno Bipolar I durante a vida em amostras comunitárias tem variado de 0,4 a 1,6%.

Curso
O Transtorno Bipolar I é um transtorno recorrente — mais de 90% dos indivíduos que têm um Episódio Maníaco Único terão futuros episódios.

Aproximadamente 60 a 70% dos Episódios Maníacos freqüentemente precedem ou se seguem a Episódios Depressivos Maiores em um padrão característico para a pessoa em questão.

O número de episódios durante a vida (tanto Depressivos quanto Maníacos) tende a ser superior para Transtorno Bipolar I, em comparação com Transtorno Depressivo Maior, Recorrente. Estudos do curso do Transtorno Bipolar I antes do tratamento de manutenção com lítio sugerem que, em média, quatro episódios ocorrem em 10 anos.

O intervalo entre os episódios tende a diminuir com a idade. Existem algumas evidências de que alterações no ciclo de sono/vigília tais como as que ocorrem durante as mudanças de fuso horário ou privação do sono, podem precipitar ou exacerbar um Episódio Maníaco, Misto ou Hipomaníaco.

Aproximadamente 5 a 15% dos indivíduos com Transtorno Bipolar I têm múltiplos (quatro ou mais) episódios de humor (Episódio Depressivo Maior, Maníaco, Misto ou Hipomaníaco), que ocorrem dentro de um determinado ano. Se este padrão está presente, ele é anotado pelo especificador Com Ciclagem Rápida. Um padrão de ciclagem rápida está associado com um pior prognóstico.

Embora a maioria dos indivíduos com Transtorno Bipolar I retorne a um nível plenamente funcional entre os episódios, alguns (20 a 30%) continuam apresentando instabilidade do humor e dificuldades interpessoais ou ocupacionais. Sintomas psicóticos podem desenvolver-se dentro de dias ou semanas em um Episódio Maníaco ou Episódio Misto anteriormente não-psicótico.

Quando um indivíduo tem Episódios Maníacos com aspectos psicóticos, os Episódios Maníacos subseqüentes tendem mais a ter aspectos psicóticos. A recuperação incompleta entre os episódios é mais comum quando o episódio atual é acompanhado por aspectos psicóticos incongruentes com o humor.

Padrão Familial
Os parentes biológicos em primeiro grau de indivíduos com Transtorno Bipolar I têm índices elevados de Transtorno Bipolar I (4 a 24%), Transtorno Bipolar II (1 a 5%) e Transtorno Depressivo Maior (3 a 24%). Estudos de gêmeos e de adoções oferecem fortes evidências de uma influência genética para o Transtorno Bipolar I.

Diagnóstico Diferencial
Os episódios Depressivos Maiores, Maníacos, Mistos e Hipomaníacos no Transtorno Bipolar I devem ser diferenciados dos episódios de Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral.

O diagnóstico é de Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral para episódios considerados a conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral específica (por ex., esclerose múltipla, acidente vascular encefálico, hipotiroidismo). Esta distinção fundamenta-se na história, achados laboratoriais ou exame físico.

Um Transtorno do Humor Induzido por Substância é diferenciado de Episódios Depressivos Maiores, Maníacos ou Mistos que ocorrem no Transtorno Bipolar I pelo fato de que uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento ou exposição a uma toxina) está etiologicamente relacionada à perturbação do humor.

Sintomas como os que são vistos em um Episódio Maníaco, Misto ou Hipomaníaco podem fazer parte de uma intoxicação ou abstinência de uma droga de abuso e devem ser diagnosticados como Transtorno do Humor Induzido por Substância (por ex., um humor eufórico que ocorre apenas no contexto da intoxicação com cocaína é diagnosticado como Transtorno do Humor Induzido por Cocaína, Com Características Maníacas, Com Início Durante Intoxicação).

Sintomas como os que são vistos em um Episódio Maníaco ou Episódio Misto também podem ser precipitados por um tratamento antidepressivo com medicamentos, terapia eletroconvulsiva ou fototerapia. Estes episódios podem ser diagnosticados como Transtorno do Humor Induzido por Substância (por ex., Transtorno do Humor Induzido por Amitriptilina, Com Características Maníacas; Transtorno do Humor Induzido por Terapia Eletroconvulsiva, Com Características Maníacas) e não contam para um diagnóstico de Transtorno Bipolar I.

Entretanto, quando o uso de uma substância ou medicamento não explica totalmente o episódio (por ex., o episódio continua de forma autônoma por um período considerável após a substância ser descontinuada), o episódio conta para um diagnóstico de Transtorno Bipolar I.

O Transtorno Bipolar I é diferenciado do Transtorno Depressivo Maior e Transtorno Distímico pela história de pelo menos um Episódio Maníaco ou Episódio Misto durante a vida. O Transtorno Bipolar I é diferenciado do Transtorno Bipolar II pela presença de um ou mais Episódios Maníacos ou Episódios Mistos.

Quando um indivíduo anteriormente diagnosticado com Transtorno Bipolar II desenvolve um Episódio Maníaco ou Episódio Misto, o diagnóstico é mudado para Transtorno Bipolar I.

No Transtorno Ciclotímico, existem numerosos períodos de sintomas hipomaníacos que não satisfazem os critérios para um Episódio Maníaco e períodos de sintomas depressivos que não satisfazem os critérios sintomáticos ou de duração para Episódio Depressivo Maior.

O Transtorno Bipolar I é diferenciado do Transtorno Ciclotímico pela presença de um ou mais Episódios Maníacos ou Mistos. Se um Episódio Maníaco ou Episódio Misto ocorre após os 2 primeiros anos de Transtorno Ciclotímico, então Transtorno Ciclotímico e Transtorno Bipolar I podem ser diagnosticados em conjunto.

O diagnóstico diferencial entre Transtornos Psicóticos (por ex., Transtorno Esquizoafetivo, Esquizofrenia e Transtorno Delirante) e Transtorno Bipolar I pode ser difícil (especialmente em adolescentes), porque esses transtornos podem compartilhar diversos sintomas (por ex., delírios grandiosos e persecutórios, irritabilidade, agitação e sintomas catatônicos), em especial transeccionalmente e no início de seu curso.

Em comparação com o Transtorno Bipolar, a Esquizofrenia, o Transtorno Esquizoafetivo e o Transtorno Delirante caracterizam-se por períodos de sintomas psicóticos que ocorrem na ausência de sintomas proeminentes de humor.

Outras considerações úteis incluem os sintomas concomitantes, curso prévio e história familiar. Sintomas maníacos e depressivos podem estar presentes durante Esquizofrenia, Transtorno Delirante e Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação, mas raramente com número, duração e abrangência suficientes para satisfazerem os critérios para Episódio Maníaco ou Episódio Depressivo Maior.

Entretanto, quando todos os critérios são satisfeitos (ou se os sintomas têm importância clínica particular), um diagnóstico de Transtorno Bipolar Sem Outra Especificação pode ser feito em acréscimo ao diagnóstico de Esquizofrenia, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.

Se existe uma alternância muito rápida (em questão de dias) entre sintomas maníacos e sintomas depressivos (por ex., alguns dias de sintomas puramente maníacos seguidos por alguns dias de sintomas puramente depressivos) que não satisfazem o critério de duração mínima para Episódio Maníaco ou Episódio Depressivo Maior, o diagnóstico é de Transtorno Bipolar Sem Outra Especificação.

Critérios Diagnósticos para F30.x – 296.0x para Transtorno Bipolar I, Episódio Maníaco Único
A. Presença de apenas um Episódio Maníaco e ausência de qualquer Episódio Depressivo Maior no passado.
Nota: A recorrência é definida como uma mudança na polaridade a partir da depressão ou um intervalo de pelo menos 2 meses sem sintomas maníacos.
B. O Episódio Maníaco não é melhor explicado por Transtorno Esquizoafetivo nem está sobreposto a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.
Especificar se:
Misto: se os sintomas satisfazem os critérios para um Episódio Misto
Especificar (para episódio atual ou mais recente):
Especificadores de Gravidade/Psicótico/de Remissão.
Com Características Catatônicas.
Com Início no Pós-Parto

Critérios Diagnósticos para F31.0 – 296.40 Transtorno Bipolar I, Episódio Mais Recente Hipomaníaco
A. Atualmente (ou mais recentemente) em um Episódio Hipomaníaco
B. Houve, anteriormente, pelo menos um Episódio Maníaco ou Episódio Misto
C. Os sintomas de humor causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
D. Os episódios de humor nos Critérios A e B não são melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.
Especificar:
Especificadores de Curso Longitudinal (Com ou Sem Recuperação Entre Episódios).
Com Padrão Sazonal (aplica-se apenas ao padrão de Episódios Depressivos Maiores).
Com Ciclagem Rápida

Critérios Diagnósticos para F31.x – 296.4x Transtorno Bipolar I, Episódio Mais Recente Maníaco
A. Atualmente (ou mais recentemente) em Episódio Maníaco
B. Houve, anteriormente, pelo menos um Episódio Depressivo Maior, Episódio Maníaco ou Episódio Misto
C. Os episódios de humor nos Critérios A e B não são melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.
Especificar (para episódio atual ou mais recente):
Especificadores de Gravidade/Psicótico/de Remissão.
Com Características Catatônicas.
Com Início no Pós-Parto
Especificar:
Especificadores de Curso Longitudinal (Com ou Sem Recuperação Entre Episódios).
Com Padrão Sazonal (aplica-se apenas ao padrão de Episódios Depressivos Maiores).
Com Ciclagem Rápida

Critérios Diagnósticos para F31.6 – 296.6x Transtorno Bipolar I, Episódio Mais Recente Misto
A. Atualmente (ou mais recentemente) em um Episódio Misto
B. Houve, anteriormente, pelo menos um Episódio Depressivo Maior, Episódio Maníaco ou Episódio Misto
C. Os episódios de humor nos Critérios A e B não são melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.
Especificar (para episódio atual ou mais recente):
Especificadores de Gravidade/Psicótico/de Remissão.
Com Características Catatônicas.
Com Início no Pós-Parto
Especificar:
Especificadores de Curso Longitudinal (Com ou Sem Recuperação Entre Episódios).
Com Padrão Sazonal (aplica-se apenas ao padrão de Episódios Depressivos Maiores).
Com Ciclagem Rápida

Critérios Diagnósticos para F31.x – 296.5x Transtorno Bipolar I, Episódio Mais Recente Depressivo
A. Atualmente (ou mais recentemente) em um Episódio Depressivo Maior
B. Houve, anteriormente, pelo menos um Episódio Maníaco ou Episódio Misto
C. Os episódios de humor nos Critérios A e B não são melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.
Especificar (para episódio atual ou mais recente):
Especificadores de Gravidade/Psicótico/de Remissão.
Crônico.
Com Características Catatônicas.
Com Características Melancólicas.
Com Características Atípicas.
Com Início no Pós-Parto.
Especificar:
Especificadores de Curso Longitudinal (Com ou Sem Recuperação Entre Episódios).
Com Padrão Sazonal (aplica-se apenas ao padrão de Episódios Depressivos Maiores).
Com Ciclagem Rápida.

Critérios Diagnósticos para F31.9 – 296.7 Transtorno Bipolar I, Episódio Inespecificado
A. Os critérios, exceto pela duração, são atualmente (ou foram mais recentemente) satisfeitos para um Episódio Maníaco, Episódio Hipomaníaco, Episódio Misto ou Episódio Depressivo Maior.
B. Houve, anteriormente, pelo menos um Episódio Maníaco ou Episódio Misto.
C. Os sintomas de humor causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou outras áreas importantes da vida do indivíduo.
D. Os sintomas de humor nos Critérios A e B não são melhor explicados por um Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.
E. Os sintomas de humor nos Critérios A e B não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento ou outro tratamento), ou de uma condição médica geral (por ex., hipertiroidismo).
Especificar:
Especificadores de Curso Longitudinal (Com ou Sem Recuperação Entre Episódios).
Com Padrão Sazonal (aplica-se apenas ao padrão de Episódios Depressivos Maiores).
Com Ciclagem Rápida.

TRANSTORNO BIPOLAR II – DSM.IV

Características do Episódio
A característica essencial do Transtorno Bipolar II é um curso clínico marcado pela ocorrência de um ou mais Episódios Depressivos Maiores (Critério A), acompanhados por pelo menos um Episódio Hipomaníaco (Critério B).

Os Episódios Hipomaníacos não devem ser confundidos com os vários dias de eutimia que podem seguir-se à remissão de um Episódio Depressivo Maior. A presença de um Episódio Maníaco ou Episódio Misto exclui o diagnóstico de Transtorno Bipolar II (Critério C).

Episódios de Transtorno do Humor Induzido por Substância (devido aos efeitos fisiológicos diretos de um medicamento, outros tratamentos somáticos para a depressão, drogas de abuso ou exposição a uma toxina) ou episódios de Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral não devem contar a favor de um Transtorno Bipolar II.

Além disso, os episódios não devem ser melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estar sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação (Critério D).

Os sintomas devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério E). Em alguns casos, os Episódios Hipomaníacos em si não causam prejuízo; no entanto, este pode decorrer dos Episódios Depressivos Maiores ou de um padrão crônico de episódios imprevisíveis de humor e de um funcionamento interpessoal ou ocupacional flutuante e inconfiável.

Os indivíduos com Transtorno Bipolar II podem não ver os Episódios Hipomaníacos como patológicos, embora outras pessoas possam sentir-se perturbadas pelo comportamento errático do indivíduo. Muitas vezes, particularmente quando em meio a um Episódio Depressivo Maior, os indivíduos não se recordam dos períodos de hipomania se não forem lembrados por amigos íntimos ou parentes.

As informações oferecidas por outras pessoas freqüentemente são críticas para o estabelecimento do diagnóstico de Transtorno Bipolar II.

Especificadores
Os seguintes especificadores para o Transtorno Bipolar II podem ser usados para indicar o episódio atual ou mais recente:

Hipomaníaco. Este especificador é usado se o episódio atual (ou mais recente) é um Episódio Hipomaníaco.

Depressivo. Este especificador é usado se o episódio atual (ou mais recente) é um Episódio Depressivo Maior.

Os especificadores seguintes podem ser usados para a descrição do Episódio Depressivo Maior atual no Transtorno Bipolar II (ou o Episódio Depressivo Maior mais recente, se atualmente em remissão, e apenas se este for o tipo mais recente de episódio de humor):
Leve, Moderado, Severo Sem Aspectos Psicóticos, Severo Com Aspectos Psicóticos, Em Remissão Parcial, Em Remissão Completa.
Crônico.
Com Características Catatônicas.
Com Características Melancólicas).
Com Características Atípicas).
Com Início no Pós-Parto).
Os especificadores a seguir podem ser usados para indicar o padrão de freqüência dos episódios:
Especificadores de Curso Longitudinal (Com ou Sem Recuperação Entre Episódios).
Com Padrão Sazonal (aplica-se apenas ao padrão de Episódios Depressivos Maiores).
Com Ciclagem Rápida.

Procedimentos de Registro
O código de diagnóstico para o Transtorno Bipolar II é 296.89; nenhum dos especificadores é codificável. Ao registrar o nome do diagnóstico, os termos devem ser relacionados na seguinte ordem: Transtorno Bipolar II, especificadores indicando o episódio atual ou mais recente (por ex., Hipomaníaco, Depressivo), tantos especificadores quantos se aplicarem ao Episódio Depressivo Maior atual ou mais recente (por ex., Moderado, Com Características Melancólicas, Com Início no Pós-Parto), e tantos especificadores quantos se aplicarem ao curso dos episódios (por ex., Com Padrão Sazonal); por exemplo, 296.89 Transtorno Bipolar II, Depressivo, Severo com Aspectos Psicóticos, Com Características Melancólicas, Com Padrão Sazonal.

Características e Transtornos Associados
Características descritivas e transtornos mentais associados. O suicídio completado (geralmente durante Episódios Depressivos Maiores) é um risco significativo, ocorrendo em 10 a 15% das pessoas com Transtorno Bipolar II. Gazeta à escola, fracasso escolar, fracasso profissional ou divórcio podem estar associados com o Transtorno Bipolar II.

Os transtornos mentais associados incluem Abuso ou Dependência de Substância, Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Transtorno de Pânico, Fobia Social e Transtorno da Personalidade Borderline.

Achados laboratoriais associados
Não parece haver qualquer aspecto laboratorial diferenciando os Episódios Depressivos Maiores encontrados no Transtorno Depressivo Maior daqueles do Transtorno Bipolar II.

Características Específicas ao Gênero
O Transtorno Bipolar II pode ser mais comum em mulheres do que em homens. As mulheres com Transtorno Bipolar II podem estar em risco aumentado para o desenvolvimento de episódios subseqüentes no período pós-parto imediato.

Prevalência
Estudos comunitários sugerem uma prevalência do Transtorno Bipolar II durante a vida de aproximadamente 0,5%.

Curso
Aproximadamente 60 a 70% dos Episódios Hipomaníacos no Transtorno Bipolar II ocorrem imediatamente antes ou após um Episódio Depressivo Maior. Os Episódios Hipomaníacos freqüentemente precedem ou se seguem aos Episódios Depressivos Maiores em um padrão característico para cada pessoa determinada.

O número de episódios durante a vida (tanto Hipomaníacos quanto Depressivos Maiores) tende a ser superior para Transtorno Bipolar II, em comparação com o Transtorno Depressivo Maior, Recorrente. O intervalo entre os episódios tende a diminuir com a idade.

Aproximadamente 5 a 15% dos indivíduos com Transtorno Bipolar II têm múltiplos (quatro ou mais) episódios de humor (Hipomaníacos ou Depressivos Maiores) que ocorrem dentro de um mesmo ano. Se este padrão está presente, ele é anotado pelo especificador Com Ciclagem Rápida. Um padrão de ciclagem rápida está associado com um pior prognóstico.

Embora a maioria dos indivíduos com Transtorno Bipolar II retorne a um nível plenamente funcional entre os episódios, aproximadamente 15% continuam apresentando humor instável e dificuldades interpessoais ou ocupacionais. Não ocorrem sintomas psicóticos nos Episódios Hipomaníacos, e estes parecem ser menos freqüentes nos Episódios Depressivos Maiores do Transtorno Bipolar II do que nos do Transtorno Bipolar I.

Algumas evidências são consistentes com a noção de que alterações acentuadas no ciclo de sono/vigília, tais como as que ocorrem durante mudanças de fuso horário ou privação do sono, podem precipitar ou exacerbar Episódios Hipomaníacos ou Episódios Depressivos Maiores. Caso um Episódio Maníaco ou um Episódio Misto se desenvolva no curso de um Transtorno Bipolar II, o diagnóstico é mudado para Transtorno Bipolar I. Em 5 anos, cerca de 5 a 15% dos indivíduos com Transtorno Bipolar II desenvolvem um Episódio Maníaco.

Padrão Familial
Alguns estudos indicam que os parentes biológicos em primeiro grau de indivíduos com Transtorno Bipolar II têm índices elevados de Transtorno Bipolar II, Transtorno Bipolar I e Transtorno Depressivo Maior, em comparação com a população geral.

Diagnóstico Diferencial
Os episódios Hipomaníacos e Depressivos Maiores no Transtorno Bipolar II devem ser diferenciados de episódios de um Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral.

O diagnóstico é de Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral para episódios considerados a conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral específica (por ex., esclerose múltipla, acidente vascular encefálico, hipotireoidismo). Esta distinção fundamenta-se na história, achados laboratoriais ou exame físico.

Um Transtorno do Humor Induzido por Substância é diferenciado de Episódios Hipomaníacos ou Episódios Depressivos Maiores que ocorrem no Transtorno Bipolar II pelo fato de que uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento ou exposição a uma toxina) está etiologicamente relacionada com a perturbação do humor.

Sintomas como os que são vistos em um Episódio Hipomaníaco podem fazer parte da intoxicação ou abstinência de uma droga de abuso e devem ser diagnosticados como Transtorno do Humor Induzido por Substância (por ex., um episódio tipo depressivo maior ocorrendo apenas no contexto da abstinência de cocaína é diagnosticado como Transtorno do Humor Induzido por Cocaína, Com Características Depressivas, Com Início Durante Intoxicação).

Sintomas como os que são vistos em um Episódio Hipomaníaco podem também ser precipitados pelo tratamento antidepressivo com medicamentos, terapia eletroconvulsiva ou fototerapia. Estes episódios devem ser diagnosticados como Transtorno do Humor Induzido por Substância (por ex., Transtorno do Humor Induzido por Amitriptilina, Com Características Maníacas; Transtorno do Humor Induzido por Terapia Eletroconvulsiva, Com Características Maníacas) e não contam para um diagnóstico de Transtorno Bipolar II.

Entretanto, quando o uso de uma substância ou medicamentos não explica completamente o episódio (por ex., o episódio continua de forma autônoma por um período considerável após a substância ser descontinuada), o episódio conta para um diagnóstico de Transtorno Bipolar II.

O Transtorno Bipolar II deve ser diferenciado de um Transtorno Depressivo Maior e Transtorno Distímico pela história de pelo menos um Episódio Hipomaníaco durante a vida. O Transtorno Bipolar II é distinguido do Transtorno Bipolar I pela presença de um ou mais Episódios Maníacos ou Mistos neste último.

Quando um indivíduo com diagnóstico anterior de Transtorno Bipolar II desenvolve um Episódio Maníaco ou Episódio Misto, o diagnóstico é alterado para Transtorno Bipolar I.

No Transtorno Ciclotímico, existem numerosos períodos de sintomas hipomaníacos e numerosos períodos de sintomas depressivos que não satisfazem os critérios de sintomas e duração para um Episódio Depressivo Maior. O Transtorno Bipolar II é diferenciado do Transtorno Ciclotímico pela presença de um ou mais Episódios Depressivos Maiores.

Se um Episódio Depressivo Maior ocorre após os 2 primeiros anos de Transtorno Ciclotímico, aplica-se o diagnóstico adicional de Transtorno Bipolar II.

O Transtorno Bipolar II deve ser diferenciado de Transtornos Psicóticos (por ex., Transtorno Esquizoafetivo, Esquizofrenia e Transtorno Delirante). A Esquizofrenia, o Transtorno Esquizoafetivo e o Transtorno Delirante caracterizam-se por períodos de sintomas psicóticos que ocorrem na ausência de sintomas de humor proeminentes. Outras considerações úteis incluem os sintomas que acompanham os transtornos, curso prévio e história familiar.

Critérios Diagnósticos para F31.8 – 296.89 Transtorno Bipolar II
A. Presença (ou história) de um ou mais Episódios Depressivos Maiores
B. Presença (ou história) de pelo menos um Episódio Hipomaníaco
C. Jamais houve um Episódio Maníaco ou um Episódio Misto
D. Os sintomas de humor nos Critérios A e B não são melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.
E. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Especificar episódio atual ou mais recente:
Hipomaníaco: se atualmente (ou mais recentemente) em um Episódio Hipomaníaco.
Depressivo: se atualmente (ou mais recentemente) em um Episódio Depressivo Maior
Especificar (para Episódio Depressivo Maior atual ou mais recente apenas se este for o tipo mais recente de episódio de humor):
Especificadores de Gravidade/Psicótico/de Remissão
Nota: Os códigos do quinto dígito especificados em Critérios para Especificadores de Gravidade / Psicótico / de Remissão para Episódio Depressivo Maior atual não podem ser usados aqui, pois o código para o Transtorno Bipolar II já usa o quinto dígito.
Crônico.
Com Características Catatônicas.
Com Características Melancólicas.
Com Características Atípicas.
Com Início no Pós-Parto
Especificar:
Especificadores de Curso Longitudinal (Com ou Sem Recuperação Entre Episódios).
Com Padrão Sazonal (aplica-se apenas ao padrão de Episódios Depressivos Maiores).
Com Ciclagem Rápida

F31 – TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR

Transtorno caracterizado por dois ou mais episódios nos quais o humor e o nível de atividade do sujeito estão profundamente perturbados, sendo que este distúrbio consiste em algumas ocasiões de uma elevação do humor e aumento da energia e da atividade (hipomania ou mania) e em outras, de um rebaixamento do humor e de redução da energia e da atividade (depressão). Pacientes que sofrem somente de episódios repetidos de hipomania ou mania são classificados como bipolares.
Inclui:
doença maníaco-depressiva
psicose maníaco-depressiva
reação maníaco-depressiva
Exclui: ciclotimia (F34.0)
transtorno bipolar, episódio maníaco isolado (F30.-)

F31.0 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual hipomaníaco

Episódio atual correspondente à descrição de uma hipomania tendo ocorrido, no passado, ao menos um outro episódio afetivo (hipomaníaco, maníaco, depressivo ou misto).

F31.1 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco sem sintomas psicóticos

Episódio atual maníaco correspondente à descrição de um episódio maníaco sem sintomas psicóticos (F30.1), tendo ocorrido, no passado, ao menos um outro episódio afetivo (hipomaníaco, maníaco, depressivo ou misto).

F31.2 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco com sintomas psicóticos

Episódio atual correspondente à descrição de um episódio maníaco com sintomas psicóticos (F30.2), tendo ocorrido, no passado, ao menos um outro episódio afetivo (hipomaníaco, maníaco, depressivo ou misto).

F31.3 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo leve ou moderado

Episódio atual correspondente à descrição de um episódio depressivo leve ou moderado (F32.0 ou F32.1), tendo ocorrido, no passado, ao menos um episódio afetivo hipomaníaco, maníaco ou misto bem comprovado.

F31.4 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave sem sintomas psicóticos

Episódio atual correspondentes à descrição de um episódio depressivo grave sem sintomas psicóticos (F32.2), tendo ocorrido, no passado, ao menos um episódio afetivo hipomaníaco, maníaco ou misto bem documentado.

F31.5 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave com sintomas psicóticos

Episódio atual correspondente à descrição de um episódio depressivo grave com sintomas psicóticos (F32.3), tendo ocorrido, no passado, ao menos um episódio afetivo hipomaníaco, maníaco ou misto bem comprovado.

F31.6 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual misto

Ocorrência, no passado, de ao menos um episódio afetivo maníaco, hipomaníaco ou misto bem documentado, e episódio atual caracterizado pela presença simultânea de sintomas maníacos e depressivos ou por uma alternância rápida de sintomas maníacos e depressivos.
Exclui: episódio afetivo misto isolado (F38.0)

F31.7 Transtorno afetivo bipolar, atualmente em remissão

Ocorrência, no passado, de ao menos um episódio afetivo maníaco, hipomaníaco ou misto muito bem comprovado, e de ao menos um outro episódio afetivo (hipomaníaco, maníaco, depressivo ou misto) mas sem nenhuma perturbação significativa do humor, nem atualmente nem no curso dos últimos meses. As remissões sob tratamento profilático devem ser classificadas aqui.

F31.8 Outros transtornos afetivos bipolares

Episódios maníacos recidivantes SOE
Transtorno bipolar II

F31.9 Transtorno afetivo bipolar não especificado